早期未破裂EP的两种保守治疗方法的疗效与效益分析

于峰　张玉新　刘军

[摘要] 目的 对比分析早期未破裂异位妊娠（EP）两种保守治疗方法的疗效及效益。 方法 随机选择该院于2008年2月—2014年6月收治的非破裂性宫外孕患者120例为研究对象，随机分为甲氨蝶呤（MTX）组60例和腹腔镜组60例，分别采用甲氨蝶呤保守治疗与腹腔镜保守治疗。 结果 MTX保守组成功率93.33%，腹腔镜组成功率98.33%，两组对比P<0.05（χ2=9.192）；血β-HCG转阴时间，MTX保守组平均为14.36 d，腹腔镜组平均为8.86 d，两组对比P<0.05（t=2.82）；平均住院时间MTX保守组为11.36 d，腹腔镜组为5.21 d，两组对比P<0.05（t=2.63）；平均住院费用MTX保守组≤1500元，腹腔镜手术组≥3200元，两组对比P<0.05（t=3.24）。保守组一般不使用抗生素。腹腔镜组可同时处理伴随的疾病。 结论 对早期未破裂异位妊娠，腹腔镜整体疗效优于MTX药物保守治疗，但MTX药物保守治疗更经济。临床上应根据具体情况以及患者本人的意愿，综合考虑给出个性化的治疗方案。

[关键词] 非破裂性宫外孕；保守治疗；甲氨蝶呤；腹腔镜手术；疗效；效益

[中图分类号] R714.22 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）06（c）-0091-02

[Abstract] Objective To compare the curative effect and economic benefit of two kinds of conservative treatment for unruptured early EP. Methods 120 patients with unruptured early EP from 2008 February to 2014 June were selected and randomly divided into methotrexate （MTX） group （n=60） and laparoscopic group （n=60）， respectively with methotrexate conservative treatment and laparoscopic conservative treatment. Results The success rate， β-HCG clearance time， average hospitalization time， average medical cost of the MTX group was 93.33%， 14.36 d， 11.36 d， ≤1500 RMB； while that of the laparoscopic group was 98.33%， 8.86 d， 5.21 d， ≥3200 RMB； and there were statistically differences between them of the two groups， P<0.05（χ2=9.192， t=2.82， t=2.63，t=3.24）. Antibiotics were not used in the MTX group. Concomitant diseases were treated in the laparoscopic group. Conclusion For unruptured early EP， methotrexate conservative treatment and laparoscopic conservative treatment has different advantages of better efficiency or low cost， so they should be used based on the concrete conditions and patients willingness.

[Key words] Unruptured ectopic pregnancy； Conservative treatment； Methotrexate； Laparoscopic operation； Curative effect； Efficiency

异位妊娠（EP）约占妊娠总数的2%，但病死率却占孕妇死亡总数的9%～10%[1]。近20年来，EP的发生率几乎增加了4倍，并且近几年，异位妊娠有明显年轻化的趋势。对于未育妇女和要求保留输卵管功能的年轻女性，异位妊娠的保守治疗已显得日趋重要。该研究通过2008年2月—2014年6月中信中心医院120例早期未破裂EP的回顾性研究，分析氨甲喋呤（MTX）保守治疗和腹腔镜手术治疗的疗效与效益，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取中信中心医院2008年2月—2014年6月要求实施保守治疗的早期未破裂EP患者120例，按治疗方式分为MTX药物治疗组和腹腔镜治疗组。MTX药物治疗组60例，年龄20～40岁，平均年龄（26.6±8.1）岁；胚囊大小平均1.46 cm；停经34～58 d者39例，其他无停经史，表现为不规则阴道出血或比平时的月经量少；血β-HCG值平均（1673±367）IU/L。腹腔镜治疗组60例，年龄20～40岁，平均年龄（28.2±7.3）岁；胚囊大小平均1.57 cm；停经34～58 d者30例；血β-HCG值平均（1651±417）IU/L。两组病例一般情况包括平均年龄、停经时间、血β-HCG值及B超显示包块大小差异无统计学意义。

1.2 诊断标准

参照谢幸、苟文丽等主编第8版《妇产科学》[2]异位妊娠的诊断标准，符合下列条件者作为观察对象：①血β-HCG水平<2000 IU/L；②患者生命体征平稳，无明显腹痛，血液动力学稳定，无明显贫血；③孕囊直径≤4 cm；④妊娠<7周；⑤B超中无明显胎心搏动；⑥患者能熟悉自己的病情，并能配合治疗和随访；⑦血常规、肝肾功能正常；⑧有生育要求；⑨无药物治疗禁忌症和手术禁忌症；⑩输卵管妊娠未发生破裂和流产。

1.3 治疗方法

1.3.1 药物保守治疗组 氨甲喋呤（MTX）常用剂量为0.4 mg/（kg·d），肌注，5 d为 1个疗程；若单次剂量肌注常用50 mg/m2计算，在治疗第4天和第7天测血清β-HCG，若治疗后4～7 d血β-HCG下降<15%，应重复剂量治疗，然后每周重复测血清β-HCG，直至血清β-HCG降至5 mIU/mL，一般需3～4周。

1.3.2 腹腔镜手术组 根据妊娠囊着床部位及输卵管病变情况选择手术方式，若为伞部妊娠可行挤压将妊娠产物挤出；壶腹部妊娠行输卵管切开术，取出胚胎再缝合；峡部妊娠行病变节段切除及断端吻合。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件对所有数据进行统计学处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率 （%）表示，采用χ2检验。检验水准为α=0.05，P<0.05表示差异有统计学意义。

1.5 观察内容

MTX保守治疗组每周查血HCG 1次。用药后一周血β-HCG下降15%为有效，血β-HCG降至5 U/L可出外随访至阴性，同时每周查血常规，两周后查肝肾功能。治疗期间应用B型超声和β-HCG进行严密监护。若用药后14 d血β-HCG下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为显效。若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状，则应立即进行手术治疗。腹腔镜手术组术后4 d拆线出院，查血β-HCG每周1次至阴性。输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养细胞有可能继续生长，可在患侧病变处浆肌层注射溶有甲氨蝶呤20 mg的生理盐水2 mL。术后密切监测血HCG 水平，若术后血β-HCG 升高，术后1 d血β-HCG下降<50%，或术后12 d血β-HCG 未下降至术前值的10%以下，应注意持续性异位妊娠的可能，及时给与甲氨蝶呤治疗，必要时需再次手术。

2 结果

2.1 治疗效果

MTX保守组60例中56例成功，总成功率93.33%；腹腔镜组60例中59例，成功率为98.33%，有一例手术后17 d血β-HCG为54 mIU/mL，后给予氨基蝶呤肌注50 mg/m2后治疗成功，两组对比P<0.05（χ2=9.192），血β-HCG转阴（<3.1 U/mL）时间，MTX保守组平均为（14.36±3.67）d，腹腔镜组平均为（8.86±4.12）d，两组对比P<0.05（t=2.82）。

2.2 平均住院时间、住院费用

平均住院时间MTX保守组为（11.36±2.46）d，腹腔镜组为（5.21±1.71）d，平均住院费用MTX保守组≤1500元，腹腔镜手术组≥3200元，平均住院时间、平均住院费用两组对比均P<0.05（t住院时间=2.63、t住院费用=3.24）。

2.3 抗生素使用情况

MTX保守组一般不使用抗生素，而腹腔镜组术后均静脉应用3～4 d抗生素。

2.4 伴随手术

在腹腔镜手术组中，均对伴随的疾病进行了手术治疗。其中输卵管通液术6例，对侧输卵管伞段粘连分离术4例，子宫肌瘤剥脱术3例。

3 讨论

异位妊娠是妇产科常见的急腹症，是孕产妇死亡原因之一。异位妊娠以手术治疗为主[3]，但近10余年来由于设备和技术的进步，以及患者对保留生育功能的要求，其治疗更趋向于恢复更快、损伤更小、保留患者病变部位功能的方法，药物保守治疗和微创的腹腔镜治疗是临床应用较广的两种治疗方式。该研究对两种治疗方法的疗效进行了对比，腹腔镜治疗60例成功59例，MTX保守组60例成功56例，腹腔镜组疗效优于MTX保守组，有近8%的患者保守治疗失败，与刘智华[4]的报道相近，保守治疗失败往往与病例选择不恰当和延误治疗时机有关。提示保守治疗要早期诊断、早期用药，笔者发现血β-HCG≤100 mIU/mL，胎囊直径≤2 cm，用药保守治疗效果最好。而腹腔镜组成功率高低主要主要取决于手术技术的娴熟程度[5]。该组病例从患者负担角度看，腹腔镜组平均住院费用≥3 200，高于MTX保守组（≤1 500元），但平均住院时间（5.21 d）明显较MTX保守组（11.36 d）低，且腹腔镜检查是异位妊娠诊断的金标准，可以在确诊的同时行腹腔镜下手术治疗。所以在选择治疗方案时，应根据具体情况以及患者本人的意愿，综合考虑给出个性化的治疗方案[6]。

尿或血β-HCG测定对早期诊断异位妊娠至关重要[7]。异位妊娠时，患者体内β-HCG水平较宫内孕低，连续测定血β-HCG，若倍增时间>7 d，异位妊娠可能性极大；倍增时间<1.4 d，异位妊娠可能性极小。将血β-HCG测定与超声检查相配合，对异位妊娠的诊断帮助很大，当血β-HCG>18 KU/L，阴道超声检查未见宫内妊娠囊时，异位妊娠诊断基本成立。血β-HCG还可作为异位妊娠治疗有效的随访指标[8]，该组病例血β-HCG转阴时间提示腹腔镜组（8.86 d）较MTX保守组（14.36 d）有优势。

在抗生素使用上，腹腔镜组术前30 min及术后3～4 d常规静脉应用抗生素，其目的是预防感染，不仅加重了患者的经济负担，也增加了细菌耐药性的可能。目前欧美大多数国家腹腔镜手术均不应用抗生素，我国是否可以采用或缩短用药时间，值得探讨。

[参考文献]

[1] 王桂珍.136例异位妊娠诊断发病原因分析[J].中国现代药物应用，2015，9（1）：73-74.

[2] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2008：51-57.

[3] 付天舒.米非司酮联合甲氨蝶呤终止未破裂型异位妊娠的效果分析[J].中国医药指南，2013，11（11）：565-566.

[4] 刘智华.甲氨蝶呤（MTX）联合米非司酮保守治疗未破裂异位妊娠的临床分析[J].中国医药指南，2013，11（20）：168-169.

[5] 陈芳芬.腹腔镜保守手术治疗未破裂型异位妊娠的疗效[J].中外医学研究，2013，11（4）：29-30.

[6] 彭淑容.异位妊娠不同治疗方案的疗效观察[J].中国保健营养，2012，22（9）：3048-3049.

[7] 李晓蓉.异位妊娠破裂及未破裂组血清孕酮及β-HCG值比较[J].医药前沿，2013，3（34）：251-252.

[8] 董春蕾.浅析血β-HCG监测在异位妊娠保守性手术治疗中的临床应用[J].中外女性健康，2014，12（12）：363.

（收稿日期：2015-03-25）