难治性产后出血介入治疗临床疗效分析

熊美丽　朱宁湖　吕小燕

[摘要] 目的 探讨介入治疗对难治性产后出血的临床疗效及对保留子宫的意义。 方法 对该院于2010年1月—2014年1月收治的24例难治性产后出血患者，采用改良Seldinger技术经皮股动脉穿刺行子宫动脉插管并造影，观察治疗效果。 结果 23例止血成功并保留子宫，仅1例介入治疗失败后改行次全子宫切除术，手术成功率95.8%，手术时间（42.7±3.3）min，术后11例患者出现不同程度的臀部、会阴、大腿胀痛及无力现象，无严重术后并发症发生。 结论 介入治疗用于难治性产后出血的疗效确切，具有手术时间短、术后恢复快、不良反应少的特点，是目前治疗难治性产后出血的首先方案，值得在临床上推广和应用。

[关键词] 难治性产后出血；介入治疗；临床疗效

[中图分类号] R 714.461 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）04（c）-0071-02

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of interventional treatment of intractable postpartum hemorrhage and its significance on the retention of the uterus. Methods In our hospital from 2010 january to 2014 january were treated 24 cases of intractable postpartum hemorrhage patients using modified Seldinger technique of percutaneous femoral artery puncture for uterine artery catheterization and angiography， observation of therapeutic effect. Results 23 cases of successful hemostasis and preservation of the uterus， and only 1 cases of interventional therapy after failure of diverted subtotal hysterectomy， the operation success rate was 95.8%， the operation time was （42.7±3.3） min， with varying degrees of buttocks， perineum， thighs pain and weakness of 11 patients， no serious postoperative complications. Conclusion The curative effect of interventional therapy for intractable postpartum hemorrhage is exact， short operation time， rapid postoperative recovery， fewer adverse reactions， is currently the treatment of intractable postpartum hemorrhage excellent scheme， worthy of clinical popularization and application.

[Key words] Intractable postpartum hemorrhage； Interventional therapy； Clinical curative effect

难治性产后出血是指胎儿娩出24 h内或产褥期发生的严重而致命性的大出血，采取子宫收缩剂、 按摩子宫等保守治疗均不能止血，必须采用外科手术治疗，且出血量在1 000 mL以上或已导致凝血功能障碍（DIC）、多器官功能衰竭的疾病[1]。一旦出现，预后严重，往往危及产妇生命而被迫切除子宫。随着介入治疗的快速发展，子宫动脉栓塞治疗产后出血的疗效已经被临床逐渐认可，与传统的子宫切除方案相比，不但保留了产妇的再生育能力，也避免了子宫切除后所引发的相关并发症[2]。该研究现就子宫动脉栓塞介入治疗用于该院于2010年1月—2014年1月收治的24例难治性产后出血患者的临床疗效进行了回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象整群选取为2010年1月—2014年1月之间该院收治的24例难治性产后出血患者，年龄24～41岁，平均（29.3±4.2）岁，孕周39～42周，平均（40.7±0.6）周，其中顺产11例，剖宫产13例，引起产后出血原因有前置胎盘4例，宫缩乏力16例（其中包括巨大儿5例、双胎3例、胎盘早剥2例、其它6例），瘢痕子宫4例。晚期产后出血1例，外院行剖宫产，出院后术后第8天出现产后出血，出血量为2 040 mL。其余产后出血时间为产后1 h至产后4 h，出血量1 200～2 300 mL（除外行次全子宫切除1例）。1例行介入治疗失败后改为行次全子宫切除术，此例为瘢痕子宫合并中央性前置胎盘。

1.2 方法

该组所有患者均经保守治疗失败后，转为介入治疗，积极给予患者补液、输血等抗休克治疗的同时，局麻下行右侧股动脉穿刺，改良Seldinger术式完成股动脉插管，将导管插入至髂内动脉后行DSA造影，对出血部位、出血侧子宫动脉情况进行观察，明确诊断后将导管置入出血侧的子宫动脉，行子宫动脉栓塞术治疗，注入明胶海绵颗粒栓塞出血动脉后再次行DSA造影观察栓塞效果，确认无出血后拔出导管，穿刺点压迫止血15 min后给予加压包扎，术后下肢制动12 h，密切观察患者的各项生命体征变化，积极给予预防感染、促进子宫收缩等对症支持治疗。

2 结果

2.1 动脉造影征象

24例患者均为子宫动脉出血，造影显示出血侧子宫动脉分支出现不同程度增粗、伸长、移位，子宫动脉走向出现变异，子宫动脉破裂，子宫造影剂内弥漫性外溢或造影剂积聚征象，经栓塞子宫动脉后出血征象消失。

2.2 栓塞效果

24例患者均一次性栓塞成功，手术时间（42.7±3.3）min，其中23例患者栓塞后即可出血停止或明显减少，实验室指标及血压、脉搏均逐渐恢复到正常水平。术后随访9个月未出现异常。另外1例为瘢痕子宫合并中央性前置胎盘，术中出血2 000 mL，术后返回病房后仍出现阴道流血，术后2.5 h出血共4 150 mL（包括术中2 000 mL），此时DIC阳性，急诊行双侧子宫动脉栓塞术治疗，治疗后阴道仍有活动性流血，最终行次全子宫切除术保全生命，出[血共8 804 mL。栓塞成功率为95.83%。

2.3 并发症

11例患者术后出现不问程度的臀部及会阴、大腿部胀痛，行走腿部无力，经过休息、对症处理后，72 h内疼痛消失。例患者有轻度发热症状，1 d后降至正常范围，其余患者术后未出现明显不适。无一例严重并发症发生。所有病例均康复出院，未发现严重并发症。进行随访9个月，均未再出血，所有患者月经恢复正常。

3 讨论

产后出血是常见的产后并发症，但绝大部分产后出血患者给予缩宫素、清宫、宫腔纱布填塞、子宫按摩以及纠正凝血功能等处理后即可控制出血，但仍有少数患者存在保守治疗无效的情况[3]。难治性产后出血的预后较差，如果出血量大且不能迅速控制甚至会引发患者休克、死亡，即使获救也可能会出现继发性的垂体前叶功能减退等后遗症。在传统的治疗方案中，采用子宫切除术是治疗此类疾病的有效方案，但子宫切除就意味着生育能力的永久丧失，这是许多患者所不能接受的。因此，对于难治性产后出血患者而言，一种既能有效控制出血，又能保留子宫的治疗方案是十分必要的。

随着医疗卫生技术的进步，介入治疗技术也有了新的突破。子宫动脉栓塞术或髂内动脉栓塞术是目前治疗产后出血的有效方案，在DSA的引导下，将介入导管置入出血动脉进行栓塞，能够有效的控制出血，同时也避免了切除子宫给患者造成的损伤[4]。该类治疗方案的主要机制在于将栓塞物从动脉末梢逐渐栓塞至主干，最终闭锁整个动脉管腔，即使子宫体有其他交通支也无法获得大量的血液供应，从而达到控制血流量，减少出血的目的[5]。

韦纬等人[6～7]的研究结果显示，子宫动脉栓塞术用于产后出血的疗效在90%～100%之间，而从本次研究数据来看，24例难治性出血行介入治疗，23例成功止血，避免了子宫切除术，成功保留子宫，成功率95.83%，与报道一致。此外，对于胎盘剥离或植入性胎盘所引发的产后出血，行介入栓塞治疗不但能够达到迅速止血的目的，同时也能够使植入或残留胎盘因缺血而发生坏死，从阴道自然娩出，避免了进一步清宫给患者造成的损害。这说明，介入治疗难治性产后出血疗效确切，可成为替代子宫切除治疗难治性产后出血的一种有效方法，对保留子宫有很大的临床意义。而有学者研究证实[8]，介入治疗难治性产后出血不仅有效，而且是安全的，并发症少，对卵巢功能无明显影响，不影响再次妊娠。从本文数据来看，11例患者术后出现不问程度的臀部及会阴、大腿部胀痛，行走腿部无力，经过休息、对症处理后，72 h内疼痛消失。例患者有轻度发热症状，1 d后降至正常范围，其余患者术后未出现明显不适。无一例严重并发症发生。一般而言术后子宫体、臀部或大腿疼痛，伴随轻度发热属于正常栓塞后反应，无需特殊处理，而其他如异位栓塞、动脉内膜损伤、动脉痉挛等严重并发症则一般较少，多是由于术中处理不当所引发，因此需要注意。

综上所述，介入治疗用于难治性产后出血的疗效确切，具有手术时间短、术后恢复快、不良反应少的特点，是目前治疗难治性产后出血的优秀方案，值得在临床上推广和应用。

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（收稿日期：2015-01-27）