优质护理在内镜下套扎联合硬化剂注射治疗食管胃底静脉曲张出血的应用体会

熊 红 贺学强 刘月凤 许伶俐 杨红云

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压症的严重并发症，是消化系统疾病的危急重症之一，死亡率高，是晚期肝硬化患者的主要死因[1]。食管曲张静脉套扎术（endoscopic variceal ligation,EVL）、食管和胃底静脉曲张硬化剂注射是近年来兴起的一种治疗食管胃底静脉曲张破裂出血安全有效的新技术。全程优质的护理，对减轻患者的痛苦、顺利完成手术、减少和及时处理并发症有非常重大的意义。我科自2013年6月至2014年10月共在内镜下套扎联合硬化剂注射治疗食管胃底静脉曲张出血69例，取碍了良好的治疗效果。现将护理方法的应用和体会报告如下。

资料与方法

一、一般资料

69例患者均经胃镜确诊为食管胃底静脉曲张并出血，具备内镜下治疗指征，均为住院患者，肝硬化病史1～16年，其中酒精性肝硬化10例，病毒性肝炎后肝硬化59例，首次出血31例，反复出血38例。按护理不同分为观察组35例，其中男32例，女3例，年龄30～65岁，平均（51.1±0.5）岁；对照组34例，男29例，女5例，年龄42～63岁，平均年龄（51.3±0.8）岁。食管胃底静脉曲张程度按全国规范试行方案进行判定[2]：观察组中度13例，重度22例，对照组中度12例，重度22例。两组患者在性别、年龄、病情方面比较无明显差异（P＞0.05），具有可比性。所有患者均签署内镜下治疗知情同意书。

二、治疗方法

两组均按常规进行内镜下套扎联合硬化剂注射治疗。

三、护理方法

对照组患者进行上消化道出血的常规基础护理，如监测患者手术前后各项生命体征，术后不良反应发生情况等。观察组患者进行优质护理，具体方法如下。

1.术前护理

（1）心理干预：护士及时清除呕吐的血迹，尽量减少对患者的恶性刺激。及时了解患者的心理动态，做好必要的解释工作，向患者及家属详细介绍手术过程、预后情况及治疗配合要点。介绍同类疾病患者治疗的成功率，消除患者紧张、恐惧的心理，增强对手术的耐受性，积极配合手术。

（2）术前准备

①患者准备：了解患者有无心脏病、高血压等既往史，采血查血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能，必要时进行交叉配血。练习床上大小便。术前禁食4～6 h，术前30 min注射安定10 mg，山莨菪碱10 mg，杜冷丁半支，口服盐酸达克罗宁胶浆10 mL，喷2%丁卡因至咽后壁。协助患者着病号服，解开衣领，放松腰带，有活动的义齿取出。取左侧卧位，颈部略向前倾，两腿屈曲，口边放置一次性使用窥镜检查包。患者持续低流量吸氧，指脉氧饱和度检测仪监测心率、血氧饱和度。

②药品器械准备备好抢救药品及物品，如冰盐水、去甲肾上腺素、组织胶、聚桂醇、钛夹、内镜注射针。检查胃镜、多环结扎器、负压吸引器等是否完好，吸引器是否有负压，套扎器与胃镜直径接头相符合。注射前先用蒸馏水检查注射针是否通畅，备好心电监护仪及急救车等放于床旁。

③护士准备术前配合医师详细了解病情，了解患者生命体征变化，给予心理支持。右手建立输液通路（留置针）。

2.术中护理

（1）患者护理：护士立于患者左侧，左手扶紧患者咬口垫，指导其全身放松，保持左侧卧位不动，当胃镜插入咽喉部时，嘱其做吞咽动作，以利于胃镜顺利通过食管，观察有无呕吐，如有分泌物任其自行流入口角旁的碗盘，切勿咽下，以防窒息或吸入性肺炎。指导患者用鼻子呼吸，以减轻恶心症状。

（2）配合医生：护士将装有套扎器的内镜前端弯曲部擦拭润滑剂，嘱患者放松并作吞咽动作，调整好呼吸。协助操作医生将安装好套扎器的胃镜送入，在插入过程中，注意分散患者的注意力，嘱其放松身体并密切观察患者的呼吸、面部表情以及进镜的深度和局部视野的情况。医生确定套扎部位，护士在曲张静脉吸入内环并在视频上满视野红色后，或听医生口令后，拉操作钢丝，“○”形橡皮圈则从内环脱落并自然固定在病变基底部，然后退镜即完成1次套扎。每次结扎数目根据静脉曲张数量与严重程度而定。如术中有出血，用冰盐水加去甲肾上腺素冲洗出血部位止血。硬化剂注射过程中，从活检孔送入注射针，注射器抽好药液并排尽空气后连接到注射针上，看清曲张静脉，听从医生口令出针推药，动态报告硬化剂用量，在最后0.5 mL药量时提醒医生，在医生准备退针时继续推药封针，注射针退出后立即收针。

（3）病情观察：护士注意观察患者吸氧管位置、指脉氧饱和度及心率变化，保持静脉输液通畅。密切观察神志、面色、体位情况，如有异常及时告知医生采取措施。恶心剧烈者，嘱其平静呼吸，并不断给予鼓励以分散注意力，使患者保持情绪平稳。嘱患者手术过程中如有不适，可用手示意。必要时用吸痰管吸尽口咽部分泌物或血液，防止误吸入气管导致窒息。

3.术后护理

（1）整理用物：套扎结束后，护士取出咬口垫，及时倾倒弯盘内的呕吐物，协助患者擦净口腔周围的分泌物及血迹，撤掉头颈部的垫单，整理衣物，观察心率、血氧饱和度是否平稳，向患者及家属交待术后注意事项，用平车送患者回病房，将术中情况与病房护士做好交班。

（2）术后并发症观察：回病房后予以心电监护、吸氧，加强巡视，观察面色、心率、血氧饱和度和血压变化，注意有无胸痛、发热、呕血、黑便等情况。

（3）术后心理护理：术后向患者说明可能出现咽喉疼痛、胸骨后疼痛不适、低热等不良反应，缓解患者紧张心理。术后第3～5 d是套扎环脱落的高峰时期，可能出现套扎点感染、撕裂出血等风险，但风险的发生几率极少。术后需继续药物治疗，1个月后要复查胃镜，重度曲张者往往要套扎2～3次方能使曲张静脉完全消退。使得患者了解疾病的整个治疗过程。

（4）术后饮食指导：术后常规禁食3～5 d，然后逐渐从温凉白开水、米汤、菜汤等清流食过渡到稀粥等半流食，以少渣食物为宜，勿食过热粗糙、坚硬食物，不可食入过酸、过甜及刺激性较大的食物，以防产生过多胃酸。还要避免食入咖啡色、红色或含叶绿素过多的食物，防止病人呕血、便血时与之相混肴，影响对是否存在出血的判断。忌烟酒。口服药物需研末服用，避免患者因饮食或服药不当造成术后出血。

（5）术后活动指导：术后卧床休息2～3 d，床头可抬高40度，以避免腹内压增高导致胃酸反流。大小便床上解决，保持大便通畅，避免用力大便、咳嗽，防止腹压增高造成套扎或硬化点血痂块脱落出血。3 d后可适当活动。

（6）健康教育：①告知患者食管胃底静脉曲张套扎术及硬化治疗是防治该病出血的最好办法，做该项治疗是目前最正确的选择，且我院的治疗经验丰富，成功率高，树立患者的信心和对医护人员信任，但肝硬化本身没有解决，曲张静脉消退后仍可再发；②整个手术是在胃镜下操作，只是比平时做胃镜的时间长一些，比外科手术创伤小、愈合快、痛苦少、手术时间相对短、治疗费用相对低、风险相对小，减少患者的焦虑；③术后3 d内可能出现前胸疼痛、低热、吞咽哽塞等不适症状，但很快会逐渐消失；④术后合理饮食、服药，严禁突然用力排便或咳嗽等动作，可预防术后出血风险；⑤掌握再出血征象，如乏力、头晕、心慌、口干、面色苍白、解黑便或血便、呕血等，保持平静心理，及时告知医护人员，尽早处理；⑥术后1个月、2个月分别复查胃镜以确定是否需二次、三次套扎治疗；⑦长期口服心得安，控制心率在60次/min左右，可控制门脉压力，减少出血风险，但若心率低于55次则药物减量，低于50次/min则停用心得安；乙肝病毒DNA增高者还需长期抗病毒治疗；⑧定期门诊复诊，定期复查肝脾彩超、血常规、肝肾功能、乙肝病毒DNA等。

四、疗效评定标准

记录和比较两组手术效果（完全止血为显效、基本止血为有效、未止血为无效）、患者心率、健康教育知识掌握程度和对护理质量满意率情况。健康教育知识掌握程度采用自行设计的问卷进行调查，内容包括肝硬化的症状表现、风险因素、并发症预防、主要治疗内容、长期用药情况、定期复查内容、饮食注意、大小便如何观察等，总分100分，掌握优秀＞90分，良好＞80分，一般≥60分，差＜60分。患者对调查问卷中项目满意率超过80%为满意，超过60%小于80%为一般，其余为不满意。

五、统计学处理

应用SPSS11.0进行数据统计与分析，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以x±s表示，采用t检验，以p＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者临床效果

两组患者的临床效果比较见表1。观察组患者的治疗总有效率高于对照组，两组比较差异显著，具有统计学意义（p＜ 0.05）。

表1 两组患者临床效果

二、两组患者心率变化比较

两组患者手术前后心率变化情况如表2。两组患者术前心率无统计学差异（P＞0.05），手术中、手术后心率观察组显著低于对照组（p＜0.05）。

表2 两组患者手术前后心率变化情况 ，次/min）

表2 两组患者手术前后心率变化情况 ，次/min）

注：*与对照组比较P<0.05。

分组 n 心率手术前 手术中 手术后对照组 27 88.2±4.5 98.3±4.6 94.8±4.7观察组 30 89.1±4.3 91.2±4.1* 89.4±4.5*

三、两组患者健康教育知识掌握程度比较

两组患者健康教育知识掌握程度比较见表3。观察组患者的健康教育知识掌握程度优于对照组，两组比较差异有统计学意义（p＜0.05）。

表3 两组患者健康教育知识掌握程度 （n）

四、两组患者对护理质量评价比较

两组患者对护理质量评价比较如表4。观察组满意35例，总满意率100%，对照组满意29例，总满意率85.29%。观察组总满意率高于对照组，且差异有统计学意义（p＜0.05）。

表4 两组患者对护理质量评价

讨 论

食道胃底静脉曲张破裂出血是上消化道出血的主要原因之一，内镜下曲张静脉套扎治疗和硬化治疗应用于食管胃底静脉曲张破裂出血，疗效肯定[3]，是医学界普遍认可的一种有效治疗方法，我科开展急性食管胃底静脉曲张出血急诊内镜下组织胶注射术联合硬化-套扎术治疗以来，取得了较好的临床效果[4]。给予患者护理干预，可有效提高患者依从性，减少并发症的发生，巩固手术疗效，是一项有效的措施[5]。

优质护理理念包括集束化、个性化和全面化的护理，可在最大程度上照顾患者的自身感受，是一种高质量护理[6]。本文在给予优质护理的观察组患者手术成功率较对照组高，手术前、中、后心率波动较对照组小，健康知识知晓率掌握程度较对照组好，对护理质量的评价较对照组高，说明优质护理在提高手术成功率、稳定患者生命体征、提高健康知识知晓率、提高护理满意度等方面均效果明显。

术前心理干预、患者准备是稳定患者心率的重要措施。食道胃底静脉曲张患者大多有近期大量呕血、便血等情况，病情凶险，患者易于产生恐惧、焦虑等消极情绪，护士及时清除呕吐的血迹、及时了解患者的心理动态，可消除患者紧张、恐惧的心理，避免情绪因素引起心率过快。术前肌注安定、山莨菪碱、杜冷丁，为患者宽衣解带，左侧屈膝卧位等措施，亦可使患者情绪放松，稳定心率，增强了患者对手术配合性。术前药品器械准备和护士准备是手术有条不紊进行的基本保障，有序、顺畅的手术操作氛围，可增强患者对医护人员专业能力的信任，亦可稳定患者情绪。

术中对患者的护理、配合医生操作、密切监视病情，是手术顺利完成的关键。术中进镜时嘱患者吞咽有利于胃镜顺利通过咽喉，避免进镜困难或食道入口处穿孔的风险。保持患者正确体位，及时吸痰管吸引清除口咽部分泌物或血液，可避免误吸导致窒息或吸入性肺炎的发生。医生在手术中往往专注于胃镜操作和视频信息的观察，容易忽视患者一般情况和生命体征，护理专人密切观察患者面色、表情、血氧饱和度、心率变化，可保证在患者心率过快或心率、血氧急剧下降时做及时、正确、积极的处理，避免出现猝死的风险。

术后心理护理、饮食和活动指导、健康教育是预防术后并发症发生的重要保障。术后咽喉部疼痛，是胃镜反复抽插引起，可用稀释的硼酸溶液漱口，3～4 d疼痛消失。胸骨后不同程度不适，是套扎引起，一般1～2周后消失，症状重者可用小剂量镇静剂和止痛剂。护士在事先向患者说明，可消除患者出现症状后的焦虑。患者何时可进食，可进何食物，应避免什么危险食物，是患者和家属非常关心的问题，护士认真详细做好饮食指导，使患者及家属明确饮食护理的重要性，避免因饮食不当诱发出血等风险。健康教育使患者对自身疾病的认识加强，了解该病的危险因素、诊断和治疗过程、并发症风险等知识，可增强患者的依从性、治疗的延续性和正确性。

综上所述，对内镜下套扎联合硬化剂注射治疗食管胃底静脉曲张出血的优质护理，就是为患者提供全程、全方位、连续、专业的护理，临床效果满意，可提高手术成功率，有效稳定患者心率，提高患者健康教育知识掌握程度，提高患者满意率，是避免术后并发症的重要保证。

1 陈玉英,明瑜珊,邹显玲,等.医护一体化模式在肝硬化食管静脉曲张套扎术后患者中的应用.现代临床护理,2014,13(10):9-12.

2 中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张学组.食管胃静脉曲张学组消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009）.中华消化内镜杂志,2010,27(1):1-4.

3 陆兆炯,刘福建,贾秋红,等.内镜下套扎-硬化序贯治疗食管胃底静脉曲张出血的近期和远期疗效观察.微创医学,2013,8(4):460-461.

4 曹立军,贺学强,张清勇,等.急诊内镜下组织胶注射术联合硬化-套扎术同步序贯治疗食管胃底静脉曲张出血58例.世界华人消化杂志,2014,22(33):5136-5143.

5 祝三秀.优质护理在21例食管静脉曲张套扎术患者中的应用.中国民族民间医药（护理研究）,2014,(19):120.

6 霍云英.优质护理对胃镜治疗上消化道出血患者心理和生理的影响.世界华人消化杂志,2014,22(31):4835-4839.