自发性气胸患肺压缩形态对治疗方法选择的指导价值

张莹，贾玮，李月川，李海娜

自发性气胸患肺压缩形态对治疗方法选择的指导价值

张莹1，2，贾玮2△，李月川2，李海娜1

目的 探讨自发性气胸患肺压缩形态对治疗方法选择的指导价值。方法 依据胸部X线后前位平片所示的患肺压缩形态将219例自发性气胸患者分为外围型（127例）、不规则型（92例）2组。观察患肺压缩形态与既往行胸腔闭式引流术次数、胸腔闭式引流术7 d治愈率、胸腔闭式引流术治愈时间及外科手术中所见胸膜粘连的关系。结果 行0、1和≥2次胸腔闭式引流术不规则型的发生率分别为11.71%（13/111）、57.89%（33/57）和90.19% （46/51），不规则型的发生率随既往胸腔闭式引流次数的增加而升高（χ2=96.339，P＜0.01）。外围型、不规则型患者行胸腔闭式引流术分别治愈94、30例，不规则型胸腔闭式引流术7 d治愈率低于外围型［36.7%（11/30）vs 90.4%（85/94），χ2=37.596，P＜0.01］，胸腔闭式引流术治愈时间高于外围型［d：10.10±4.87 vs 4.00±2.07，t=9.806，P＜0.01］。2组有95例行手术治疗，不规则型胸膜粘连发生率高于外围型［91.9%（57/62）vs 18.2%（6/33），χ2=52.445，P＜0.01］。结论 患肺压缩形态为外围型的患者行胸腔闭式引流治疗成功率高，为不规则型宜行外科手术治疗。

自发性气胸；患肺压缩形态；胸腔闭式引流；胸膜粘连；外围型；不规则型

自发性气胸（spontaneous pneumothorax，SP）是肺组织及脏层胸膜的自发破裂，或靠近肺表面的肺大疱、胸膜下微小泡破裂，使肺和支气管内气体进入胸膜腔。目前胸部X线仍为自发性气胸诊断的主要手段。临床上发现，自发性气胸患者的患肺压缩形态在胸部X线可呈现多种表现，主要可分为外围型和不规则型［1］，其病理解剖学基础考虑与胸膜粘连有关。因胸部X线患肺压缩形态不同类型的病理解剖学基础存在差异，对患者治疗方法的选择可能存在不同，但究竟有何指导价值目前尚少见文献报道。本研究通过观察胸部X线患肺压缩形态与患者既往行胸腔闭式引流次数、本次气胸胸腔闭式引流治愈时间、胸腔闭式引流7 d治愈率的关系，进一步探讨患肺压缩形态对治疗方法选择的指导价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2012年6月—2014年7月因自发性气胸于天津市胸科医院急诊和呼吸与危重症医学科住院患者219例，年龄在16～50岁，平均（27.0±9.5）岁；男180例，女39例。位于左侧103例，右侧116例。原发性自发性气胸（PSP）根据胸部X线后前位摄片肺组织压缩边缘分为外围型127例和不规则型92例，见图1。外围型与不规则型患者在性别构成、年龄、气胸发生位置、患肺压缩范围差异均无统计学意义，见表1。纳入标准:（1）既往体健，经胸部X线检查诊断为自发性气胸患者，患肺压缩面积≥25%［2］。（2）年龄16～50岁。（3）以标准管行胸腔闭式引流术至少1次的患者（包括本次）。（4）行胸腔闭式引流术患肺复张患者。（5）行胸腔闭式引流术治疗≥7 d患肺仍未复张，继续行胸腔闭式引流术，最终患肺复张患者。（6）行胸腔闭式引流术治疗≥7 d患肺仍未复张，转入外科手术治疗成功的患者。排除标准：（1）既往同侧胸部外伤史，曾患同侧胸膜炎、胸腔积液疾病史。（2）曾患肺结核、肺炎等疾病患者。（3）曾因其他疾病行同侧胸腔手术或者穿刺诊治者。（4）双侧气胸患者。（5）临床资料不全者。

Fig.1 The lung compressed form on anterior-posterior chest X-ray图1 患肺压缩形态在胸部X线表现

Tab.1 Two groups of the general conditions表1 2组患者一般情况比较

1.2 器材 （1）胸腔闭式引流管。英国Smiths Medical International Ltd.Co.生产的Portex套针导液管和胸腔导管（批号: 20093660761），规格:16 F×230 mm 5.3 mm OD。（2）引流排气装置。浙江省天台县双星医疗器械厂生产的一次性使用单腔型胸腔引流装置水封瓶（批号:20100256）。（3）X线平片。均采用胸部标准立位后前位吸气相摄片。

1.3 方法

1.3.1 气胸压缩程度计算 肺被压缩的面积（气体占据的面积）%=（患侧胸廓面积-患侧肺的面积）/患侧胸廓面积×100%［3］。

1.3.2 疗效判定 水封瓶内排气管有液面波动＞5 cm，且无气泡溢出时开始计时，同时行胸部X线检查，如患肺完全复张，则再次观察24 h，仍无气泡溢出，再次行胸部X线证实患肺仍为复张状态，则给予拔除引流管。以首次胸片证实肺复张为治愈时间。

1.3.3 观察指标 患者既往行胸腔闭式引流治疗次数、胸腔闭式引流术7 d治愈率、胸腔闭式引流术治愈时间、外科手术中所见胸膜是否粘连与患肺压缩形态之间的关系。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学处理。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患肺压缩形态与既往胸腔闭式引流次数的关系 行0、1和≥2次胸腔闭式引流术不规则型的发生率分别为 11.71%（13/111）、57.89%（33/57）和90.19%（46/51），不规则型的发生率随既往胸腔闭式引流次数的增加而升高（χ2=96.339，P＜0.01）。

2.2 患肺压缩形态与本次胸腔闭式引流术7 d治愈率及治愈时间的关系 外围型、不规则型患者行胸腔闭式引流术的治愈率分别为74.0%（94/127）、32.6%（30/92），其中不规则型的7 d治愈率低于外围型（P＜0.01），见表2。外围型、不规则型患者的引流术治愈时间范围分别为1～11 d、2～20 d，不规则型引流治愈时间高于外围型（P＜0.01），见表3。

2.3 肺部压缩形态与胸膜粘连的关系 2组有95例行外科手术治疗，其中外围型、不规则型胸膜粘连发生率分别为18.2%（6/33）、91.9%（57/62），不规则型高于外围型（χ2=52.445，P＜0.01）。脏、壁层胸膜粘连和叶间胸膜粘连见图2、3。

Tab.2 The relationship between lung compressed form and the 7thday cure rate using closed chest drain表2 患肺压缩形态与胸腔闭式引流术7 d治愈率的关系

Tab.3 The relationship between lung compressed form and length need to cure from closed chest drain表3 患肺压缩形态与胸腔闭式引流术治愈时间的关系（d，±s）

Tab.3 The relationship between lung compressed form and length need to cure from closed chest drain表3 患肺压缩形态与胸腔闭式引流术治愈时间的关系（d，±s）

＊＊P＜0.01

组别外围型不规则型t n 127 92整体4.00±2.07 10.10±4.87 9.806＊＊≤7 d 3.42±1.04 4.82±1.72 3.846＊＊＞7 d 9.44±1.24 13.21±3.05 3.543＊＊

3 讨论

自发性气胸是一种极易复发的疾病［4］。Ayed等［5］报道，首次气胸后同侧气胸再发生率达25%；第2次气胸非手术治疗后，第3次气胸的发生率＞50%；3次气胸发作后，再发率＞80%。外科手术是防止SP复发最有效的方法［6］。多项临床研究显示，其复发率为3%～9.4%［7］。然而目前对于首次自发性气胸压缩范围≥25%的患者，胸腔闭式引流术仍为主要的治疗手段，但其不能有效防治复发。本研究结果显示，既往行胸腔闭式引流术次数越多，胸部X线平片显示患肺压缩不规则型发生率越高，手术所见胸膜粘连发生率越高。与既往研究结果一致［8］。胸膜粘连产生的原因与以下有关：（1）因反复行胸腔闭式引流，导致壁层胸膜损伤、渗出。（2）在气胸发生数小时内，胸膜腔内发生炎症反应产生渗出液，而渗出液中含有丰富的纤维蛋白，随着纤维蛋白在胸膜腔内沉着，导致脏、壁层胸膜粘连或叶间胸膜粘连，（3）胸膜在修复过程中，局部可出现肉芽组织增生，也可导致脏、壁层胸膜形成粘连，患肺边缘与胸膜间可呈条索状、尖角状等不规则型，胸部X线平片中可出现患肺压缩形态呈不规则型。本研究中少数患者就诊时主诉首次发病，胸部X线平片中患肺压缩形态仍为不规则型，经手术证实仍存在胸膜粘连。考虑原发性气胸多发生于青壮年，因患者基础肺功能大多良好，患肺压缩90%以上静息状态下仍可无明显憋喘不适［9］。气胸发作时临床症状轻微，患者经过休息后破口自行愈合。因此以胸片显示的患肺压缩形态来判断疾病状况较患者主诉更为可靠。

本研究结果显示，对于患肺压缩形态为外围型的自发性气胸患者，行胸腔闭式引流术7 d治愈率为90.4%，胸腔闭式引流术治愈时间为（3.42±1.04）d，与上皮组织创伤修复时间基本一致。有研究认为SP发生后上皮组织一般在24 h修复，而肉芽组织一般要在72 h生成，胶原纤维一般在5～7 d修复。因此可将胸腔闭式引流7 d后仍持续漏气作为决定是否实施外科手术治疗的时间折点［3］。本研究以胸腔闭式引流术后7 d为节点发现，患肺压缩形态不规则型的自发性气胸患者行胸腔闭式引流术7 d治愈率为36.7%，治愈时间为（4.82±1.72）d。笔者认为由于胸膜粘连的发生，胸膜破口受到牵拉，胸膜炎症反应早期渗出液纤维蛋白不牢固，而导致上皮组织修复时间延长，从而导致破口愈合时间延长。因此对于胸部X线平片显示患肺压缩形态为不规则型，考虑患者可能气胸发生多次，且已形成胸膜粘连的可能性极大，单纯行胸腔闭式引流治疗效果差，治愈率低，治愈时间长，应积极行外科手术治疗。

（图2、3见插页）

［1］Pan ZY.Spontaneous pneumothorax X-ray diagnostic value［J］.Modern Medical Imagelogy，1997，6（5）:211.［潘仲云.自发性气胸的X线诊断价值［J］.现代医学影像学，1997，6（5）:211］.

［2］MacDuff A，Arnold A，Harvey J，et al.Management of spontaneous pneumothorax:British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010［J］.Thorax，2010，65（Suppl 2）:ii18-31.doi:10.1136/ thx.2010.136986.

［3］Henry M，Arnold T，Harvey J，et al.BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax［J］.Thorax，2003，58（Suppl 2）:ii39-52.

［4］Gao K，Zhang K，Liang HG.College students’spontaneous pneumothorax inducing factors and sugical method［J］.Hebei Medical Journal，2013，35（6）:887-888.［高鲲，张舸，梁华刚.大学生自发性气胸诱发因素及手术方法［J］.河北医药，2013，35（6）:887-888］.doi: 10.3969/j.issn.1002-7386.2013.06.044.

［5］Ayed AK，Al-Din HJ.The results of thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax［J］.Chest，2000，118（1）:235-238.

［6］Wang JQ，Tong RF，Fu XW，et al.Discussion the preferred treatment at first episode primary spontaneous pneumothorax［J］.Chin J Laparoscopic Surgery（Electronic Edition），2014，7（5）:372-375.［王军岐，仝瑞锋，付小伟，等.首次发作原发自发性气胸的治疗方案探讨［J］.中华腔镜外科杂志（电子版），2014，7（5）:372-375］.doi: 10.3877/CMA，J，ISSN，1674-6899.2014.05.008.

［7］Hu WT，Lin RJ，Teng YJ，et al.Efficacy of Thoracoscopy versus Thoracotomy for Spontaneous Spneumothorax:A Meta-Analysis［J］.Chin J Evid-based Med，2014，14（8）:927-933.［胡文滕，蔺瑞江，腾元军，等.胸腔镜与开胸手术比较治疗自发性气胸效果的Meta分析［J］.中国循证医学杂志，2014，14（8）:927-933］.doi:10.7507/ 1672-2531.20140155.

［8］Yu KW，Li YC，Zhang DR.Effects of different exhaust on spontaneouspneumothorax with pleural adhesion［J］.International Journal of Respiration，2014，34（12）:936-938.［于克维，李月川，张冬睿.不同排气方式对自发性气胸并发胸膜粘连的影响［J］.国际呼吸杂志，2014，36（12）: 936-938］.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-436X.2014.12.012.

［9］Ma H，Jia W，Li YC.Clinical Value of Gas Partial Pressure Evaluation in Pleural Cavity to Pneumothorax Patients with Blocked Drainage Tube［J］.Tianjin Medical Journal，2011，39（6）:527-529.［马晖，贾玮，李月川.胸腔气体分析对引流管堵塞气胸患者的治疗价值［J］.天 津 医 药，2011，39（6）:527-529］.doi:10.3969/j.issn.0253-9896.2011.06.017.

（2014-11-17收稿 2015-01-12修回）

（本文编辑 陈丽洁）

Guiding values of different lung compressed forms in spontaneous pneumothorax on the choice of the treatment

ZHANG Ying1，2，JIA Wei2△，LI Yuechuan2，LI Haina1.
1 Graduate School of Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China；2 Department of Respiratory and Critical Care
Medicine，Tianjin Chest Hospital
△Corresponding Author E-mail:liyuechuandoctor@126.com

Objective To evaluate the guiding values of different lung compressed forms in the choice of the treatment of spontaneous pneumothorax.Methods Based on lung compressed forms on anterior-posterior chest X-ray，a total of 219 spontaneous pneumothorax patients were divided into the periphery shape group（n=127）and irregular shape group （n=92）.We observe the relationship between lung compressed form with the times of previous closed thoracic drainage，the cure rate of closed chest drain at the 7thday，length that closed thoracic drainage cure pneumothorax and the incidences of the surgical pleural adhesion.Results We found that the incidence of irregular lung compression in 0，1 and 2 times of receiving previous drainage were 11.71%（13/111），57.89%（22/57）and 90.19%（46/51）respectively.Its incidence increased with the times of previous closed chest drain（χ2=96.339，P＜0.01）.In total，94 patients（85 of which were cured until the 7thday）and 30 patients（11 of which were cured until the 7thday）were cured using close chest drain in peripheral shape and irregular shape group.And the 7thday cure rate is lower in irregular group than that in the peripheral shape.［36.7%（11/30）vs 90.4%（85/94），χ2=37.596，P＜0.01］.What’s more，patients in irregular group need longer time to cure pneumothorax than patients in peripheral shape did［d:10.1±4.87 vs 4.00±2.07，t=9.806，P＜0.01］.Among the 95 patients who underwent surgical treatment in both groups，the incidence of pleural adhesion is higher in irregular shape group than that in peripheral shape group［91.9%（57/62）vs18.2%（6/33），χ2=52.445，P＜0.01］.Conclusion The 7thday cure rate in patients with peripheral shape lung compressed form is higher than patients in irregular lung compressed form using closed chest drain with fewer incidence of pleural adhesion and shorter cure time.Those with irregular lung compression is more appropriate for surgical treatment.

spontaneous pneumothorax；lung compressed form；closed thoracic drainage；pleural adhesion；peripheral shape；irregular shape

R561.4

A DOI:10.11958/j.issn.0253-9896.2015.06.016

1天津医科大学研究生院（邮编300070）；2天津市胸科医院呼吸与危重症医学科

张莹（1985），女，硕士在读，主要从事胸膜腔疾病研究

△E-mail:liyuechuandoctor@126.com