七年制临床医学实习生内科技能考核成绩的影响因素分析

崔 畅 李 潇 黄 华

1.南京医科大学第一临床医学院，南京 210029；2.南京医科大学教务处，南京 211029

随着社会对高等医科院校人才质量要求的提高，深化临床技能教学改革、加强医学生临床技能培养已经成为国内外医学教育关注的热点之一[1]。临床实习是医学生将理论应用于实际，并在实践中全面提高工作能力的关键时期。临床实习的质量直接关系到医学生能否成为一名合格的医务工作者，因此，医学实习生的临床技能考核成为衡量临床医学教育的重要内容，是检验医学生的重要手段[2-4]。我校于2007年建立了多站式临床操作技能考核平台，每年对临床医学实习生在毕业前夕进行操作技能考核[5]。为查找医学实习生在临床技能方面存在的主要问题，并提出改进建议，本研究对实习结束的2009级7年制临床医学专业的231名学生进行内科、外科、儿科、妇科的临床技能操作考核，并对内科技能考核成绩进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择南京医科大学2009级7年制临床医学专业的231名实习生作为研究对象，其分别在南京、上海、杭州、无锡8所三级甲等医院进行临床通科实习，于2014年6月进行临床技能考核，按不同的实习医院将其分为南京1组（55名）、南京2组（24名）、南京3组（29 名）、上海 1 组（28 名）、上海 2组（29 名）、杭州1组（29名）、无锡1组（28名）、无锡 2组（9名）。

1.2 考核方法、标准和内容

我校医学本科生毕业考试采取多站式考核模式，共设立了体格检查站、模拟诊疗站、外科技能诊疗站、内科技能诊疗站、妇科体检诊疗站、医患沟通站、实验室检查站等7个站点，对实习生一年的临床工作进行全面考核。每站备有多项考题，考生随机抽题进行测试，每题操作时间10 min，满分100分。考核结束后，把学生技能操作考核成绩与理论考试成绩进行分析和比较。

内科操作诊疗站主要考察四大穿刺，评分标准参照2014年度临床执业医师实践技能考试大纲以及中国医学生临床技能操作指南，从物品准备、定位消毒、麻醉、穿刺、留取标本、整理物品、理论答题等方面进行考核，并进行相应评分。

同时收集同期参加考试的2009级5年制临床医学专业实习生的内科技能操作考核成绩，其考试方法如上。

1.3 质量控制

为保证考核质量，考前均对考官进行规范化培训，使考官对每一项评分标准的理解无歧义，实施时做到标准统一。考核结束后，对所有数据进行认真核对和逻辑检查，录入时由两人交替进行查错和补漏。

1.4 统计学处理

对所有研究指标进行量化和编码，采用SPSS 17．0统计学软件处理相关数据，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料用百分率表示，采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 性别及考核项目的构成比情况

总考核人数231名，其中男性113名（48.91%），女性 118 名（51.09%），男女比为 0.96∶1.00。考核项目：胸穿或腹穿122名（52.81%），骨髓穿刺50名（21.65%），腰椎穿刺59名（25.54%）。

2.2 各项考核项目的得失分情况

将每个操作评分细化，按照＞60分为及格和＞90分为优秀的标准进行评定。

2.2.1 各项考核项目得分的比较 胸穿或腹穿的平均分为（87.77±8.30）分，骨髓穿刺为（90.00±7.04）分，腰椎穿刺为（90.07±8.06）分（表 1）。

表1 各项考核项目得分的比较

2.2.2 各项考核项目失分的情况 对上述3项考核项目的失分情况进行分析，可知多数实习生在理论答题和无菌操作方面失分较严重，具体见图1～图3。

图1胸穿或腹穿平均失分情况分析

图2骨髓穿刺平均失分情况分析

图3腰椎穿刺平均失分情况分析

2.3 考核成绩的影响因素

2.3.1 学制 7年制实习生内科技能考核成绩的及格率与优秀率均显著高于5年制的实习生，差异有统计学意义（P<0.01）（表 2）。

表2 5年制与7年制实习生内科技能考核成绩的比较[n（%）]

2.3.2 实习医院 按不同的实习医院进行分组，各组的考核成绩符合正态分布，且方差相等，进而对成绩进行方差检验，结果发现，各组操作考核成绩差异无统计学意义（P>0.05）（图 4）。

图4不同医院实习生内科技能考核成绩的比较

2.3.3理论成绩 对7年制实习生内科学理论考试成绩与临床技能考核成绩进行统计，其中内科理论考试平均成绩为（76.79±10.04）分，临床技能考核为（89.19±14.13）分。对每位学生的内科理论考试与临床技能考核成绩进行相关性分析，结果显示，两者之间存在正性直线相关的关系（P<0.01）（表 3）。

表3 7年制实习生内科理论考试与临床技能考核成绩的比较（n）

3 讨论

231名7年制临床医学实习生分别在南京、上海、杭州、无锡8所三级甲等医院进行临床通科实习，在参加技能考核之前，各家医院都进行了技能培训。从技能考核中发现，考生主要有以下三个方面的不足需要改进。①无菌观念淡薄：在评分中消毒麻醉这一项失分较多，突出表现在消毒留白严重、消毒范围过小、混淆消毒、戴手套的先后顺序、未正确佩戴无菌手套、在穿刺过程中无菌手套接触有菌物品等方面，说明实习生无菌观念差、基本无菌操作能力缺乏，这无形中会增加医源性感染的风险，对治疗效果造成较大影响。②医学理论知识不扎实：失分统计显示，考生在理论答题的失分严重，考生往往只知其一不知其二，如提问胸膜反应相关知识时，有些考生回答了其发病机制，却答不上其他并发症；回答了相应的临床表现，却不知道处理原则，这反映出考生平时学习缺乏系统性和逻辑性，临床思维能力不足。③部分考生对操作流程不熟悉，经常出现混淆穿刺的现象，这提示医院要重视临床实习生的带教工作，而实习生也更应该重视技能训练，牢记操作流程，把握好每一次的操作机会[6-8]。

分析影响实习生考核成绩的因素可知，实习生的实习医院对考核成绩并无太大影响，而其学制和理论成绩是主要的影响因素。8所实习医院都是较高水平的三级甲等教学医院，平时带教工作较为规范，且在考核之前，各家医院都进行了相应培训，所以实习医院对考核成绩的影响不大。另外，统计结果还显示，7年制实习生的内科技能考核成绩优于5年制实习生，其主要有以下两方面的原因。①很多5年制实习生从一开始实习就忙于联系工作单位，或迫于就业压力致力于考研，把考研看作自己的唯一出路，实习能逃就逃，或直接把考研书本拿到科室去复习，使临床实习任务很难完成。7年制医学生则不用面对就业、考研的压力，对实习更加专心，另一方面又面临导师的选择，需要集中精力学习，争取更好的表现[9]。②学校、科室对于7年制与5年制实习生的重视程度不同，目前教学医院实习生多、研究生多、进修生多，所以实习同学的动手机会远远不如从前，带教老师可能会对7年制实习生更青睐有加，给予更多的动手机会。这种不平等的安排常常会打击5年制实习生的实习积极性，增加其考研的压力和迫切性，影响实习效果[10]。

本研究显示，考生的内科学理论考试与临床技能考核成绩之间存在正性直线相关关系（P<0.01），说明掌握内科学的理论知识与掌握内科基本操作技能是相互促进的[11]，但有的实习生只重视理论学习，不重视实践操作，认为把医学理论学好了，遇到操作只要照着书本上的步骤进行就可以了，从而错过了许多动手机会。医学是一门实践科学，“动脑”和“动手”缺一不可。我们必须重视实践操作的重要性，用理论知识指导实践操作，同时在实践操作中不断消化和巩固理论知识[12]。

临床操作技能的训练历来是临床医学教育的重点，能否全面、熟练、规范、正确地进行临床技能操作是衡量医学生基本技能的重要标准之一。根据内科操作考核成绩的分析，笔者对今后的临床技能培训提出以下建议。①技能培训紧密结合临床：笔者参加了2014年的第5届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛，大赛的赛题紧密结合临床[13-15]，但反观我们的考核还停留在简单试题、简单操作、简单模型上，仅仅要求掌握穿刺和相关理论，对相应并发症的现场处理不做要求[16-18]，因此，我们需要从临床实际出发进行系统的培训。②与执业医师操作考核接轨，适当提高考核广度：执业医师资格是每个医生行医的敲门砖，目前的技能考核已经逐渐与执业医师大纲接轨，但考试的广度还很欠缺，例如内科考核仅仅涉及四大穿刺，对插胃管和抽血气等操作未作要求；诚然，很多较复杂的操作短时间内无法要求所有学生全部掌握，但这个断点需要及时投入人力、物力去弥补，从而逐渐提高考核要求。③重视临床实习，增加实习期间的考核频率：早临床、多临床、反复临床，只有不断地在模型上练习考核再回归临床，通过反复实践强化形成良性循环，才能从根本上提高医学生的临床操作能力。

综上所述，医学生、医院、学校应重视临床操作技能培训，加强对临床基础理论、基本知识、基本技能的训练和培养。

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