梗阻性直肠癌的处理策略

高峰 徐明

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梗阻性直肠癌的处理策略

高峰 徐明

高峰 兰州军区兰州总医院结直肠肛门外科、干部病房外科主任、医学博士、主任医师、硕士生导师。主要学术兼职：中国民族医药学会肛肠科分会副会长、中国医师协会结直肠外科医师专业委员会委员、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会委员、甘肃省外科学专业委员会副主任委员、甘肃省医师协会结直肠肛门外科医师专业委员会副主任委员、甘肃省中西医结合学会大肠肛门病专业委员会副主任委员、甘肃省抗癌协会大肠癌专业委员会副主任委员、全军结直肠病学专业委员会常委、全军中医药学会肛肠专业委员会副主任委员、兰州军区结直肠病学专业委员会主任委员、《中华普通外科杂志》通讯编委、《中华胃肠外科杂志》编委、《结直肠肛门外科杂志》编委，甘肃中医学院、宁夏医科大学硕士生导师。曾获省部级科技进步一等奖1项，二等奖3项，甘肃省医学科技二等奖1项，军队科技进步三等奖3项。申请完成各类课题10余项。参编专著3部。发表论文60余篇。创建了兰州军区兰州总医院结直肠肛门外科专业。

出现梗阻症状的直肠癌患者病情严重、病期较晚、合并疾病多，同时发生远处转移的比例大，但部分患者仅表现为局部进展，尚有长期生存的希望。在全面评估患者病情的基础上，选择合理的综合治疗方案，将使患者获益最大，并有可能达到根治的效果。本文对临床上常用的治疗梗阻性直肠癌的一些技术，特别是“序贯综合治疗方案”进行简单的介绍。

直肠肿瘤； 肠梗阻； 处理

结直肠癌在欧美和部分亚洲发达国家的发病率已经明显下降，但在我国绝大部分地区其发病率仍然呈现上升趋势。原发性结直肠癌在确定诊断时大约有8%～29%的患者已经出现肠梗阻表现，其中以左半结肠出现梗阻的几率最大。结直肠肿瘤是引起急慢性肠梗阻的主要原因，特别是老年患者。尽管因直肠癌所致肠梗阻所占的比例相对较少，约为3.5%［1］，但它是进展期直肠癌的严重并发症之一，对其进行积极科学合理的诊治，仍能取得良好的疗效［2］，如处理不当则可能加重病情的进展，甚至危及患者生命。

一、准确评估病情

梗阻性直肠癌患者具有病期较晚、老年患者多见、合并疾病较多、闭袢性结肠梗阻等特点。对于这部分患者首先要进行准确的病情评估，明确有无全身转移、营养不良、水电解质紊乱、肠绞窄和腹腔感染等。急诊行全腹MR或是增强CT检查对于评估腹腔内病情有较大的参考价值，必要时可行PET-CT检查。在全面评估患者病情的同时一定要注意纠治患者合并水电解质紊乱、感染等情况，以期为进一步治疗创造必要的条件。

二、明确治疗目的

随着进展期结直肠癌MDT综合诊治的广泛开展、中下段直肠癌诊治指南的变革以及快速康复外科理念的引入，对于梗阻性直肠癌的处理亦提出了更高的要求。在制订梗阻性直肠癌患者的处理方案时，既要考虑到解决患者肠梗阻这一紧急状况，又要考虑患者的远期疗效和生活质量等因素，遵循在准确评估病情的基础之上，综合考虑患者的安全性、根治性、经济性等问题的原则，合理选择治疗方案。解除梗阻是近期治疗目标，而远期疗效则是医患双方共同的追求。对于已经出现全身广泛转移，预期预后差的患者，要以缓减症状为首要目的，可选乙状结肠或横结肠造口；如果患者仅是局部进展，未出现全身广泛转移，处理的原则要以患者的远期疗效为主要目标，进行合理的综合诊治。

三、合理选择外科治疗方案

（一）急诊手术治疗

Ⅰ期根治性切除和/或吻合对非梗阻型中下段直肠癌患者是标准的术式选择，但对于梗阻型中下段直肠癌，是选择Ⅰ期方案还是分期处理的方案目前尚无共识和规范［3-4］。Ⅰ期手术治疗方案包括Hartmann、Miles、Dixon手术；分期手术方案包括Ⅰ期切除原发灶并行近侧结肠造口术，Ⅱ期再行结肠直肠吻合术，或是Ⅰ期仅行近侧肠造口，Ⅱ期再行根治性手术治疗方案。Ⅰ期方案注重的是处理患者急性梗阻并切除原发肿瘤，以期达到根治的目的，但术后局部复发率高、5年生存率低、手术风险增大［5］。分期手术处理主要的缺点是延误根治切除的时机、增加肿瘤转移几率、延长住院时间等，不仅增加了患者的经济负担，还使其必须忍受再次手术的痛苦。若能安全地选择一期切除吻合则可能给梗阻型中下段直肠癌患者带来极大帮助，分期手术是否能使患者最大获益未得到循证医学的证据支持［6］。在具体诊治过程中要依据患者病情、医院的技术条件和治疗目的等合理选择治疗方案，以使患者最大程度获益为宗旨。

（二）经肛门肠梗阻减压管的应用

经肛型肠梗阻减压管是临床上应用较广泛的治疗左半结肠癌合并肠梗阻的有效方法，对于梗阻性直肠癌可在手指引导或直肠镜引导下放置，放置后进行回流灌肠、减压、引流，具有有效地缓解梗阻症状、降低围手术期并发症发生率、病死率及应用方便等优点。该技术提高Ⅰ期切除吻合率、主要应用于患者入院后需要紧急缓减梗阻症状，以争取时间进行必要的术前病情评估和准备。但是对于梗阻近侧粪便干结的患者引流效果可能较差，而且不便于较长时间保留［7-9］。

（三）直肠支架植入

早在90年代初期，自膨胀式肠道支架被成功应用于临床，经内镜或是透视下放置，可以有效缓减直肠癌引起的梗阻症状［10］。肠道支架的主要适应证包括两个方面：一是急性结直肠梗阻的术前急诊解除肠梗阻，排空肠腔，改善患者一般情况，以便进行一些必要的术前准备，为安全的Ⅰ期肠切除吻合术创造条件；二是作为无手术指征或并存有严重心肺功能障碍无法耐受手术病例的姑息性治疗手段，从而避免行肠造口术［11］。该技术较适合于结肠梗阻患者，对于直肠梗阻者效果较差，而且患者可能出现明显的不适症状［12］。应用自膨式肠道支架需要一定的技术和设备支持，放置成功率约94%，梗阻症状缓解率约91%［13］。有报道125碘粒子钛镍合金支架以及记忆金属支架与植入用缓释氟尿嘧啶联合治疗直肠癌伴梗阻具有一定的临床价值［14-15］。结直肠支架的主要并发症有肠穿孔、再梗阻、出血、疼痛、里急后重及支架移位等，特别是对于中低位直肠癌并梗阻的患者易发生支架脱出从而造成资源浪费。少部分研究认为结肠内支架可能促进肿瘤的转移播散，但对此尚无明确结论［16-17］。

（四）内镜下肿瘤组织激光切除隧道形成术

内镜下激光切除梗阻段部分肿瘤组织，开掘形成隧道，以便进行减压。该技术在直肠梗阻的临床应用相对较少，已用于恢复不能切除的食道、支气管源性肿瘤病人阻塞管腔的开放。对梗阻性结直肠癌病人，此法的延用则能争取时机进行肠道准备，以便进行一期切除吻合［18-19］。但由于肿瘤未得到处理，仅仅作为一种暂时缓解症状的姑息治疗方法，同时还存在发生肠穿孔、出血、感染等并发症的可能性。

（五）序贯综合治疗

高位直肠癌合并梗阻可以遵循梗阻性左半结肠癌的处理原则，术前行经肛门置入肠梗阻减压管，经短期减压和回流灌肠后行一期切除吻合术，或是行Hartmann手术。术后依据病情进行相应的辅助治疗或二期手术治疗［20］。

对于梗阻性中低位直肠癌患者可选择的处理原则是既要解决眼下棘手问题，又要兼顾远期疗效。NCCN指南和中国结直肠癌诊疗规范（2015版）即建议对于进展期T3、T4和有区域淋巴结转移的中低位直肠癌进行术前新辅助放化疗，而后序贯进行根治性手术、辅助化疗的综合治疗措施。部分有梗阻症状的直肠癌患者尚未出现远处转移或是合并有可切除的远处转移病灶，对于这部分患者如何将指南与急诊处理合理结合应用，以争取到最佳的远期疗效仍然值得探讨。作者工作的团队设计了序贯综合治疗方案，并取得了一定的效果。具体措施为一期手术进行横结肠或乙状结肠造口，而后进行新辅助放化疗（长程方案），放化疗后休息6～8周，然后进行二期根治性切除和/或吻合术，术后2周进行标准的辅助化疗，辅助化疗结束后行造口还纳术。

近3年来，我们团队治疗此类患者28例，均为无明显远处转移的梗阻性直肠癌患者，男19例、女9例，征得患者同意后采取序贯综合治疗方案。首先根据肿瘤位置选择进行横结肠或乙状结肠双腔造口术，术后5天左右开始进行新辅助放化疗，放疗方案为三维适形放疗，2 Gy×5天×5周，共50～55 Gy，化疗方案为单药卡培他滨片（上海罗氏），放化疗结束后休息6～8周，依据复查结果进行根治性Dixon或Miles手术，如行Dixon手术则横结肠造口暂不还纳。根治手术后2周开始行辅助化疗，方案为XELOX或FOLFOX。全部计划治疗完成后还纳肠造口。其中25例按照治疗方案完成治疗，2例患者治疗过程中拒绝服从计划方案而退出，1例72岁的男性患者因Ⅳ度骨髓抑制而退出。行根治性直肠前切除者13例，其中6例为放化疗前预期行Miles手术，新辅助放化疗后由于肿瘤的消退而改行Dixon手术；行Miles手术11例；1例43岁男性患者由于肿瘤局部进展而仅行剖腹探查术。25例患者均无严重并发症，无手术相关死亡。

新辅助放化疗是近年来被逐步应用于直肠恶性肿瘤治疗的一种方式，能够杀死肿瘤细胞，缩小肿瘤体积，降低肿瘤分期，为进展期直肠癌患者争取手术切除的机会，提高手术根治性切除率，减少术后局部复发和远处转移，提高患者生存率，并可提高低位直肠癌的保肛率。序贯综合治疗方案符合NCCN和中国结直肠癌诊疗规范（2015版）关于进展期中低位直肠癌治疗指南，患者依从性好、疗效确切、毒副反应可耐受。治疗方案中先行结肠造口，既缓解了患者梗阻症状，其后的治疗计划又符合了新辅助放化疗的原则。序贯综合治疗方案中需要特别指出的是，造口部位的选择原则是如有保肛可能，行横结肠双腔造口，二期行直肠前切除术，横结肠造口先保留，以便保证吻合口愈合，三期再行造口还纳术；如无保肛希望，则一期行乙状结肠双腔造口，二期手术时再不改变造口位置。

对于梗阻性直肠癌的处理，目前方法较多，没有统一的标准，但不论何种处理手段，其基本原则是不变的，即先处理梗阻、再考虑根治。序贯综合治疗为此类患者提供了综合治疗的新思路，作为一种治疗方案仍需要更多的临床实践加以完善，从而使更多的患者受益。

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（本文编辑：杨明）

高峰， 徐明. 梗阻性直肠癌的处理策略［J/CD］. 中华结直肠疾病电子杂志， 2015， 4（6）： 596-599.

Processing strategy for obstructive colorectal Carcinoma

Gao Feng， Xu Ming. Department of colorectaland anal surgery， Lanzhou General Hospital， Lanzhou Military Region， Lanzhou 730050， China

Corresponding author： Gao Feng， Email： gaof678@sohu.com

Most of the colorectal cancer patients with obstructive symptoms were in severe conditions and late stage of disease，with more complications or a large proportion of distant metastasis. But some patients showed only locally progress， they still had hope for long-term survival. On the basis of a comprehensive assessment of the patientʹs condition， to select a reasonable comprehensive treatment program，patients will get the maximum benefit， and it is possible to achieve radical results. In this article， we will introduce some techniques commonly used in clinical treatment of obstructive colorectal cancer， especially the ʺSequential comprehensive treatment programʺ.

Rectal neoplasms； Intestinal obstruction； Treatment

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.06.04

甘肃省民生科技计划项目（144FCMD015）

730050 兰州军区兰州总医院结直肠肛门外科，兰州军区腹部外科中心

高峰，Email：gaof678@sohu.com

（2015-10-15）