自体脂肪移植隆乳术的临床效果观察

王洁晴， 张 晨， 姜晓丽， 杨 薇， 曹 帅

自体脂肪隆乳术

自体脂肪移植隆乳术的临床效果观察

王洁晴， 张 晨， 姜晓丽， 杨 薇， 曹 帅

目的 探讨自体脂肪移植在美学乳房增大手术和乳房重建术中的临床效果，为脂肪移植的标准化操作提供临床参考。方法 自2011年7月至2014年12月，共对49例患者(95个乳房)行自体脂肪移植隆乳术，其中，单纯乳房增大术45例(90个乳房)，乳腺切除术后3例(4个乳房)，先天性疾病1例(Poland综合征/1个乳房)。从患者腹部和大腿部获取脂肪，3000 r/min离心3 min，18 G钝头针扇形注射，主要注射层次为乳房后间隙和乳房皮下组织层。术前术后照相、X-ray和超声检查，评价手术效果。结果 所有患者中，除4例接受2次或2次以上手术外，余均为1次手术。注射量：左侧乳房平均161 ml，右侧乳房平均157 ml。随访3～24个月，21例(42.86%)满意，25例(51.02%)改善，3例(占6.12%)不满意。术后经B超和X-ray检查，2例患者有结节形成，可与癌症包块鉴别。结论 自体脂肪移植隆乳术或乳房再造术，可以获得良好的长期乳房增大效果。保证移植的脂肪颗粒最大程度地获得与受区的接触面积，是提高脂肪移植存活率的关键。

脂肪移植； 自体移植； 隆乳术； 乳房再造术

乳房是女性的重要哺乳器官和第二性征器官，是富有女性魅力的体现。乳房增大手术在美国连续9年占据美容外科手术之首，在我国乳房美容手术也呈逐年增长趋势。从盐水假体到硅凝胶假体，从下皱襞切口到腋窝切口，从胸大肌后放置假体到双平面隆乳技术，都反映了隆乳技术不断向精细化和微创化发展的趋势。尤其是近几年的自体脂肪移植隆乳术，由于创伤小，无瘢痕及包膜挛缩，术后形态自然等优点，越来越受到广大患者和整形美容外科医师的欢迎。自2011年7月至2014年12月，我们采用自体脂肪移植对49例患者行隆乳术，取得了满意效果。现报道如下。

1 临床资料

本组共49例患者(95个乳房)，年龄21～62岁(35.28±9.05岁)。其中，单纯美容45例(90个乳房)，乳腺切除术后3例(4个乳房)，先天性疾病(Poland综合征)1例(1个乳房)；双侧46例(92个乳房)，单侧3例(3个乳房)；哺乳前16例(32个乳房)，哺乳后33例(63个乳房)；术前BMI值22.49±1.49。术前常规行B超和X线检查，所有患者术前均获知情同意。

2 手术方法

2.1 脂肪的获取 患者站立位标记吸脂部位和乳房注射部位，气管插管全身麻醉。吸脂部位(一个或多个部位)：腹部、腰部、大腿、臀上、臀下、背部、上臂等。在拟吸脂部位注射肿胀液(2%利多卡因20 ml，肾上腺素1∶10万，1000 ml生理盐水)，比例为1∶1，即预计抽吸多少脂肪就注射等量的肿胀液。等待15 min，用2.5 mm直径吸脂管连接吸脂机(北京燕山XYQ-2)，70～80 MPa负压抽吸脂肪，用无菌吸脂瓶收集所有脂肪抽吸物。静置15 min，去除下层的液体部分，将上层脂肪和少量油脂一起转移至离心管中，3000 r/min离心3 min。吸出下层液体和上层油脂，取中间的脂肪层及底部细胞层混合备用。

2.2 脂肪注射 于乳房外缘中点、乳房下皱襞与腋前线交接点、下皱襞中间点(乳头垂线与下皱襞交点)下1 cm及乳晕周边，设计宽2.0～3.0 mm切口，用18 G单孔钝头移植针连接2 ml注射器进行移植。注射采用扇形、多平面、匀速退针注射，每个注射隧道尽量保证少量、一致的脂肪。注射层次主要为乳腺后间隙1/2脂肪和乳腺前皮下组织中1/2的量，可以注射少量脂肪至胸大肌后间隙或肌肉中，尽量避免将脂肪注射进乳腺组织中。最后留1～2 ml脂肪注射于乳头和乳晕深层，以打造高挺的乳头乳晕复合体。

2.3 术后处理 所有脂肪注射完毕后轻柔按摩术区，使脂肪组织分布更均匀。如触及注射脂肪堆积，则用注射移植针在堆积脂肪周边打通隧道，使堆积的脂肪分散。吸脂部位常规加压包扎，乳房术区用薄棉垫轻微加压包扎3 d，以预防出血和减轻肿胀。3 d后可带运动型乳罩，限制活动1周，3个月内禁止按摩、桑拿等活动。切口7～10 d拆线。术后1、3、6个月和1年随访，拍照并再次做B超和X线检查。

3 结果

所有患者中，有45例接受1次手术，2例接受2次手术，2例接受3次或3次以上手术；左侧乳房平均注射量为161 ml(40～250 ml)，右侧乳房平均注射量为157 ml(18～260 ml)。术后检查未发现明显的结节硬块，无血肿和明显皮肤瘀斑，切口愈合良好无增生。随访3～24个月，其中21例患者对术后效果满意(42.86%)，25例觉得术后有改善(51.02%)，3例对术后效果不满意(6.12%)。术后经B超和X线检查，2例患者有结节形成，大小约3.0 mm×8.0 mm。彩色超声检查见结节在腺体外皮下脂肪层，周边无血流，可与癌症包块鉴别。患者因触诊不明显而不愿接受处理，故未予处置，嘱定期复查。

4 典型病例

例1，患者38岁，BMI：22.96，哺乳后乳腺萎缩，双侧乳房不对称。术前检查左侧乳房大于右侧，左侧下皱襞和乳头位置均低于右侧(图1a)；X线和B超检查：双侧乳腺无结节和增生。鉴于患者两侧乳房差距较大，并且右侧需要移植量更大，手术计划分两次进行。首次手术供区为腹部脂肪，共抽取纯脂肪组织为800 ml，离心后480 ml，左侧移植220 ml，右侧移植260 ml。术后8个月，两侧乳房体积均有增加，但仍可见不对称(图1b)，故实施第2次手术。供区为双侧大腿，离心后获得脂肪组织320 ml，左侧乳房移植120 ml，右侧200 ml。术后1年，随访可见双侧乳房基本对称(图1c)，B超和X线检查均无异常，患者对效果满意。

例2，患者46岁，左侧乳腺癌术后5年，BMI：19.08，要求再造左侧乳房和增加右乳1个罩杯体积。由于患者术前体形偏瘦(图2a,b)，自体脂肪量不足，因此，计划在左侧乳房采用扩张器扩张皮肤软组织后，置入假体再造乳房，同时右侧乳房施行自体脂肪移植隆乳术。左侧于胸大肌后间隙置入220 ml乳房假体，右侧采用自体脂肪组织移植隆乳术(156 ml)。术后3个月患者感觉两侧不对称，并且左乳外上象限和下皱襞处软组织，太薄能看见假体外形。二次自体脂肪移植手术主要注射于左侧乳房外上象限和下皱襞处调整形态。术后1年，行第3次自体脂肪移植手术，于左乳房皮下组织层移植自体脂肪160 ml，左侧移植100 ml脂肪组织，同时以健侧乳头再造左侧乳头。术后6个月，随访双侧乳房形态基本对称，检查无包块，结节，患者对形态、手感均满意(图2c,d)。

5 讨论

目前，乳房增大手术的主要方法仍然是置入假体。

图1 自体脂肪移植隆乳术前后对比 a. 术前 b. 术后8个月,第2次手术前 c. 第2次手术后1年 图2 自体脂肪移植乳房再造术前后对比 a. 术前正位 b. 术后6个月正位 c. 术前侧位 d. 术后6个月侧位Fig 1 Comparison between the preview and postview of breast augmentation by autologous fat transplantation. a. preview. b. postview of the first operation at 8 months and preview of the second operation. c. postview at 1 year after the second operation. Fig 2 Comparison between the preview and postview of breast reconstruction by autologous fat transplantation. a. frontal preview. b. frontal postview at 6 months. c. oblique preview. d. oblique postview at 6 months.

术后包膜挛缩导致的乳房变硬、变形是最常见的并发症，假体破裂、渗漏等也不少见，因此多数假体生产商都会建议10年左右更换假体[1-2]。由于脂肪移植后不会产生免疫排斥反应，手术创伤小几乎无切口，术后形态自然等优势，现已成为较理想的软组织填充剂。近年来，Coleman 等[3-5]的结构脂肪移植技术，Rigotti提出的Brava辅助下的乳房超大量脂肪移植技术[6]，Yoshimura等[7]的脂肪干细胞辅助的脂肪移植技术，即CAL技术等，都极大地改善了移植脂肪的术后吸收率，使得大量甚至超大量的脂肪移植成为可能，再次唤起了人们对自体脂肪注射隆乳的兴趣。我们自2011年开始，共对49例患者实施了自体脂肪移植隆乳术和乳房再造术，多数患者对术后效果满意(93.88%)。

对于乳腺癌术后乳房再造或者先天性乳房缺失的患者，传统的手术方法是采用各种皮瓣修复，或者采用Ⅰ期扩张器扩张皮肤，Ⅱ期置入假体。这些方法再造出的乳房，形态均不自然，手感较硬，用皮瓣修复还会造成供区的损伤。如本组典型病例2的患者，由于乳腺癌手术和化疗导致体质量下降，BMI值偏低(19.08)，因此应用假体行左侧乳房再造。由于缺乏部分胸大肌，因此再造后的乳房形态不够自然，而通过自体脂肪移植于皮下脂肪层来增加患侧乳房软组织厚度，可以使乳房形态更加逼真自然。直接应用脂肪移植的方法行Ⅰ期乳房再造，减少了手术次数和手术时间，减轻了患者创伤，这对于癌症术后患者尤为适用。虽然关于脂肪干细胞对乳腺癌的影响仍有争议[8]，但由于脂肪组织再造后的乳房柔软、形态自然、无包膜挛缩等并发症、无排异反应等特点，受到一些整形美容医师的青睐[9-10]。近年来的文献[10-11]也表明，在超声图像和磁共振图像中，可以清楚地鉴别癌性结节和脂肪移植后的钙化或结节，这也为乳腺癌术后患者行脂肪移植手术提供了技术上的支持。

关于脂肪纯化的方法，传统的有冲洗静置、纱布过滤，较新的有离心方法。所有方法的目的都是将抽吸脂肪中的水分去掉，以增加移植脂肪永久量的维持。Khater等[12]比较了离心、非离心和冲洗这3种脂肪组织的制备方法。随访1年发现，冲洗组的临床效果最佳。2002年，KJ Butterwick等做了离心与非离心处理脂肪的对照研究，结果表明，离心后的脂肪移植存活率和临床效果，都优于非离心组。我们不支持纱布过滤，主要是考虑到因纱布的细小线头或丝絮混入脂肪而导致异物反应。虽然对于是否离心目前仍有争议，但比较统一的意见是低速短时间离心，建议3000 r/min或者小于1200 r/min，时间不超过5 min。我们采用3000 r/min离心3 min，临床效果证实，离心后的脂肪移植对长期的量维持无影响，这与多数学者的研究结果一致[3,7,13-14]。离心后脂肪分3层，最上层是脂肪细胞破坏后释放的油脂，中间层为颗粒脂肪组织，下层为液体，实际在最底层还有一些细胞成分，包括脂肪干细胞在内。我们取中间的脂肪层和最底层的多种细胞层，将两者混合后用于移植。据文献报道，混有脂肪干细胞的脂肪组织可以加快移植脂肪的再血管化，增加脂肪细胞的存活率，同时脂肪干细胞转化成脂肪细胞后也可以提高脂肪移植的晚期存留量[15-17]。

脂肪移植最大的问题是吸收，尤其是大量脂肪移植时，由于移植后的脂肪细胞不能短期内获得足够的血供和营养，导致坏死液化，甚至包囊形成。Coleman等[3-5]提出，结构脂肪移植的核心是使用钝头注射针每次每个通道注射极少量的脂肪颗粒，使移植的脂肪组织与受区组织更好地结合，通过增加穿刺通道改变受区组织内在的结构形态。Butterwick[18]提出的FAMI技术是将脂肪组织注射入肌肉组织中，由于肌肉中血运丰富从而提高移植脂肪的存活率。上述所有理论和技术的核心都是增加移植脂肪的血运重建，因此多通道、少量注射是脂肪存活的保证。我们按照Coleman的结构脂肪移植理念，同时根据脂肪组织的体内生存环境将注射层次安排在乳腺后间隙和皮下脂肪层。首先，乳腺后间隙是相对疏松的间隙，可以保证移植的量而不致脂肪组织拥挤；第二，皮下层本身是体内脂肪组织存在的层次，将移植脂肪植入皮下更有利于脂肪细胞的存活；最后，不建议注射入腺体中，应尽量避免注射入胸大肌中，虽有文献[6]表明，肌肉中注射可以提高脂肪存活率，但胸大肌内注射可以增加出血风险，而且破坏了肌肉的完整性。对于乳房再造的患者，使用假体的同时在皮下脂肪层移植自体脂肪，可以增加患侧乳房软组织的量，使再造后的乳房形态更加真实，增加了患者的自信。

与CAL技术相比，由于省去了提取脂肪干细胞或SVF细胞群的步骤，缩短了手术时间，降低了感染等并发症发生率。由于目前我国仍未批准脂肪干细胞的临床应用，因此暂时无法开展此项手术。研究的缺点：只能证实脂肪注射后所能维持体积给患者带来的满意率，未证实注入脂肪前后体积的变化，更未证实脂肪注射后存活的比例，这也是我们进一步研究的方向。

自体脂肪移植隆乳术或乳房再造术，可以获得良好的长期乳房增大效果。手术过程的每一步，即从脂肪的获取、纯化到注射，都要保证操作轻柔，以减少对脆弱脂肪细胞的损伤。离心处理对脂肪细胞的损伤很小，并不影响术后移植脂肪的存留量。保证移植的脂肪颗粒最大程度地获得与受区的接触面积，仍是提高脂肪移植存活率的关键。

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Clinical effect of breast augmentation by autologous fat transplantation

WANGJie-qing,ZHANGChen,JIANGXiao-li,etal.

(DepartmentofPlastSurgery,XinhuaHospitalofDalianUniversity,Dalian116021,China)

Objective To investigate the clinical effect of breast augmentation and breast reconstruction by autologous fat transplantation, providing references for the standardization of autologous fat transplantation. Methods From July 2011 to December 2014, 49 patients (95 breasts) undergone breast augmentation by autologous fat transplantation, 45 patients(90 breasts) undergone breast augmentation alone, and 3 patients(4 breasts) undergone breast resection, and 1 patient (1 breast) had congenital absence of the breast. Adipose tissues acquired from abdominal and thigh were centrifuged at 3000 r/min for 3 minutes. After centrifugation, the adipose tissues were injected behind the mammary gland and subcutaneous tissue layer with 18 G blunt needle attached 2 ml syringe. The photographs, X-ray and ultrasound examination before and after operations were taken to evaluate the efficacy of the procedure. Results All patients underwent once operation except for 4 patients with 2 times or more than 2 times operation. The average quantity of autologous fat injection was 161 ml in the left side of breast, and 157 ml in the right. All patients were followed up from 3 to 24 months. 21 patients (42.86%) were satisfied, 25 patients (51.02%) improved, 3 patients (6.12%) not satisfied with the postoperative effect. Nodules were found in 2 patients under the X-ray and ultrasound after operation which were identified with cancer masses. Conclusion The transplantation of autologous fat for breast augmentation and breast reconstruction can get good long-term effect. To guarantee maximum contact area of the autologous fat transplanted with the area of providing fat is the key to improve the fat transplantation survival rate.

Fat transplantation; Autologous transplantation; Breast augmentation; Breast reconstruction

116021 辽宁 大连，大连大学附属新华医院 整形外科

王洁晴(1975-)，女，浙江嘉兴人，副主任医师，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.08.003

R655.8

A

1673-7040(2015)08-0456-04

2015-05-13)