从虚论治小儿紫癜性肾炎初探

董莉 施继玲

关键词：小儿紫癜性肾炎；生理病理特点；虚证中图分类号：R272

文献标志码：A

文章编号：1007-2349（2015）03-0106-02

过敏性紫癜性肾炎是指过敏性紫癜时肾实质的损害.临床上指在过敏性紫癜病程巾（包括病程6个月以内）出现血尿和（或）蛋白尿即可诊断为紫癜性肾炎（HSPN）[1]。是小儿最常见的继发性肾小球疾病有学者认为免疫反应是该病发生的最主要机制.IgA在本病免疫学发病因素中起了关键作用[2]。祖国医学常将本病归于“血证”、“斑疹”、“肌衄”、“紫斑”、“血昧”、“溺血”或“水肿”的范畴。认为本病主要是由于先天禀赋不足，复感外邪而发病。热毒深入下焦，灼伤肾（膀胱）络，血渗尿巾而出现尿血；热扰肾关，肾失封藏，精微外泄则发生蛋白尿

《灵枢》日：“婴儿者，其肉脆、血少、气弱”。宋代著名医家钱乙提出了小儿“五脏六腑，成而未全，全而未壮”的生理特点；万全在钱乙五脏虚实辨证的基础上，提出小儿“肝常有余，脾常不足，心常有余，肺常不足，肾常虚”的理论，即“三有余，四不足”之说根据小儿的生理特点，从肺脾肾三脏俱虚论治小儿紫癜性肾炎为临床治疗本病提供了很好的思路。1 从“肺常不足”论治小儿紫癜性肾炎

《素问·咳论》云：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气从其合也”怖为娇脏，小儿气血未充，卫外不固，易受外邪侵袭，邪气蕴T皮毛腠理之间，发为斑疹。

现代医学研究表明，紫癜性肾炎常与感染（特别是呼吸道感染）有关，约有30%～50%，的患者有上呼吸道感染史[4]。从临床观察来看，感染往往又是紫癜性肾炎加重或复发的重要因素临床上常予予屏风散加减以益气固表，现代药理研究亦表明.玉屏风散具有提高患者机体的免疫功能、抗菌、抗病毒、抗变态反应、增强肾上腺皮质功能等作用[5]。从而能减少患者感冒及感染的机会：有血尿者加小蓟饮子予清热利尿止血；紫癜叫显者可加紫草、茜草、仙鹤草等、2从”脾常不足”论治小儿紫癜性肾炎

脾为后天之本，气血生化之源，具有主运化，主升清，主统血的牛理功能、小儿脏腑功能娇嫩，脾虚导致运化失司，脾不升清，精气下泄，则可见蛋白尿；脾统血功能受损，血液失去统摄则可见血尿。《景岳全书·血证》曰：“盖脾统血，脾气虚则不能收摄，脾化血，脾气虚则不能运化，是皆血无所主，因而脱陷妄行。”临床上，常予归脾汤加减，以健脾益气补血。方巾四君子汤健脾益气，黄芪补气统血，肉桂、当归补血，枣仁有收敛之功，远志、茯神养心，佐以木香醒脾理气，补而不滞，姜枣调和脾胃。通过现代药理研究发现归脾汤有很强的细胞免疫调节功能。3从“肾气常虚”论治小儿紫癜性肾炎

肾为先天之本，主藏精，主蛰守位，为封藏之本。小儿过敏性紫癜性肾炎常冈先天禀赋不足，且伴有免疫机能较低，复感外因所致。肾虚下元不同，肾气不化，气化蒸腾作用减弱，致精气下泻，可见蛋白尿。

临床上，可予六味地黄汤加减；钱乙创制六味地黄丸主要根据小儿肾常虚的病理特点，用于治疗小儿肾虚。若兼见小儿遗尿者，可加益智仁、芡实、金樱子等收敛同涩之品。研究表明，六味地黄汤对机体免疫系统具有明显的调节作用，使慢性肾炎蛋白尿消除快，愈后好，不易复发，并能促进肾脏对体内代谢产物尤其是尿素的排泄[6]。可明显对抗激素的剐作用[7]

肺脾肾三脏互相影响，互为冈果，共同影响着小儿紫癜性肾炎的发展与转归。《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉，其直者从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本”；从五行来看，肺肾为母子关系，金水相生，肺系病灶可循经传给肾脏，二者可互为影响，这与现代医学认为呼吸道感染与紫癜性肾炎存存相互影响的关系这一观点不谋而合肾为先天之本，脾为后天之本，二者相互资生，先天温养后天，后天滋养先天，小儿脏腑娇嫩，机体各系统还未发育完善，免疫力差，即后天无以补充先天，先天失养则为病；若小儿先天禀赋不足，无以温煦濡养后天之本亦为病.4典型病例

患者，张某某，女，6岁，紫癜性肾炎。初诊于2010年4月30日。主诉：皮肤紫癜1月余伴血尿1周。患者1月前无明显诱因出现双下肢伸侧皮肤红色皮疹到当地医院诊治，诊断为：过敏性紫癜予抗过敏等相关对症处理（具体不详），皮疹时发时止。l周前检查尿常规发现尿潜血++。为求中医诊治前来就诊。症见：双下肢散在对称性淡红色皮疹，时有上腹部隐痛，喜温喜按，少气懒言，纳差眠可.大便稀薄一查体：双下肢散在淡红色皮疹，双侧对称，压之不退色，舌淡，苔薄白，脉细，余查体未U异常方予：归脾汤加减，药物组成：黄芪10 g，当归6g，茯苓6g.白术6g，潞党参6g，龙眼肉6g，木香6g.山药10g，胜，五泄成，五苓散，厥功宏，湿而冷，萸附行，湿而热，苓连呈，湿挟积，曲楂迎，虚兼湿，参附苓，脾肾泻，近天明，四神服，勿分更”6；陈氏在《医学实在易》中还自谓自己治泄经验“非读十二书，治千百症者，不解其妙”[7]……。前人这些实践经验，值得后学者效法和借鉴。3辨治体会

泄泻的辨证治疗，应注意了解便泄病史、泻次频度、便质性状、排便感觉及兼见症状等。一般而言，病程较长，缠绵反复，泻势较缓，或病而喜按，兼见内虚之状者，多为虚证；病程短暂，诱因明显，泻势急迫，或痛而拒按，兼见邪实之状者，多为实证；泻物清稀，溏薄腥秽，或完谷不化，便无热感，兼见清冷之状者，多属寒证；泻物粘稠，污浊臭秽，或便感窘迫，肛门灼热，兼见浊热之状者，多属热证一临床见症多较复杂，虚实夹杂、寒热互见者，也常多见3.1 辨证分型 中医临证，常依据“初病多实，久病多虚”[4]，“邪气盛则实，精气夺则虚”1，将泄泻分为虚、实两类。实证泄泻，病程较智短，发病较急，常有诱因可查；虚证泄泻，病程较久，反复发作，常无明显诱因可寻。

实证：包括寒中、伤食、情志所伤引起的泄泻。寒中泄泻，常因外受寒凉伤及胃肠，其以脘腹冷痛，肠鸣腹泻，泻物清稀，或兼见外感之状为特征，常见于胃肠型感冒等一伤食泄泻，常因饮食不沽，或食伤胃肠引起，其以脘腹胀痛，泻后疼减，或呕嗳酸腐，泻物不化为特征一常见于急性胃肠炎、小儿消化不良等肝脾泄泻，常与情志不悦有关，中医认为情志不畅，可致肝气横逆，犯及脾胃而引起腹泻，其以胸胁胀闷，腹痛腹泻，泻后仍痛，或常喜太息为特征。常见于胃肠功能紊乱、神经官能性腹泻等

上述腹泻，有时或可兼见热象尤其足伤食泄泻，由于进食辛热之物，或食滞化热，也常有便意急迫，或肛门灼热之象，应注意证候错杂的辨识。若见里急后重，便挟脓血者，当与痢疾相鉴别

虚证：主要指脾虚泄泻、肾虚泄泻。前者，常以泻如鸭溏，脘腹隐痛，食呆纳少，或神疲乏力为特征。而后者，则以黎明腹痛，泻后痛安，泻物溏薄，或形寒畏冷为特征。脾虚、肾虚常错杂互见 多见于慢性肠炎、结肠炎、胃肠功能紊乱等。3.2治疗用药对于泄泻的治疗，一般外邪内犯，或饮食情志所伤引起的腹泻，应针对病冈以祛邪调中或消食导滞为主，或可兼用通因通用之法，切忌早投固涩止泻；慢性久泻，反复发作，脾肾内虚者，应以扶正健脾、温阳益肾为主，或可兼用淡渗利湿、涩肠止泻之法。

一股外邪直中泄泻，多以表散祛邪、和胃止泻为治、方选藿香正气散、胃苓汤之类，藿香、白芷、苍术、厚朴、陈皮等，常为多选用药饮食所伤泄泻，多以消食导滞、醒脾和胃为治。方选保和丸、枳实导滞丸等，神曲、山楂、麦芽、鸡内金、砂仁、茯苓、枳壳等，每为常用。情志不调所致肝脾失和泄泻，常以疏肝和胃、扶土抑木为治。常选痛泻要方、柴胡疏肝散之类一柴胡、白芍、白术、茯苓、陈皮、甘草等，多为常选用药.此外，实证泄泻，还可适当加用分利水湿之药，诸如：车前草、鬼针草、猪苓、薏苡仁、大腹皮等。

脾肾内虚所致的泄泻，一般多以健脾燥湿、温阳益肾，或温补脾肾兼用涩肠止泻为治。方选参苓白术散、佳附理中汤，或四神丸、真人养脏汤之类。附子、肉桂、黄芪、党参、茯苓、白术、吴茱萸、补骨脂、肉豆蔻，或赤石脂、乌梅、五倍子等，多为常选用药，

结合现代辨病和药理研究，某些具有抗菌、消炎、解痉、止泻作用的药物也可配合运用。诸如：马齿苋、白头翁、秦皮、黄连、地榆、厚朴、仙鹤草、老鹤草等.4小结

通过临床实践的体验，对于前人诊治泄泻的某些经验，略有感悟。

胃肠与脾肾：初泻暂泻多责之胃肠，宜消食导滞、通利肠腑以止泻；久泻反复多责之脾肾，宜益肾健脾，或淡渗燥湿以止泻。

内湿与外湿：前人“湿胜则濡泄”、“湿多成五泄，泻之属湿”[3]、“凡泄皆兼湿”[4]。其湿当以内湿为主。因此，中医治泄，常谓“燥湿”、“化湿”或“渗湿”、“利湿”，而言“祛湿”、“散湿”者寥寥。即使偶言“寒湿困脾”或“祛湿”，也多指外邪内犯，脾不运湿，寒湿内生为主。

燥湿与利湿：“脾喜燥恶湿”，一般所言“燥湿”，多指脾虚不运，寒湿内牛，治用温热之品以健脾燥湿。而“利湿”，则多指内有水湿或因脾肾阳虚水湿内停，在针对病机用药的同时，加用分利水湿之品，

通利与同涩：初病暂泻，宜祛邪通利，或通利肠腑，或利小便以实大便。但通利之法不可过用，以防伤正损阴；慢泄久病，在治本的同时，可酌用固涩止泄，但固涩之用不呵过早，以防闭门留寇。正如清·冯兆张在《锦囊秘录》治泄时所言“利水不可施于久病之后，收濇不可投于初病之时”[4]。李惺庵在《证治汇补》中也谓“兜涩不可太早，恐留滞余邪；淡渗不可太多，巩津枯阳留”[4]。参考文献：[1]南京叶f医学院医经教研组，黄帝内经素问译释[M].上海：上海科学技术出版社，1959：615，40 ，199.[2]明·李中梓，医宗必读[M].上海：上海卫生出版社.1957：282.[3]清·程国彭.医学心悟[M].北京：人民卫生版社，1963：141.[4]周超凡.历代中医治则精华[M]北京：中国中医药出版社，1991.[5]宋·陈言.三因极一病证论[M].北京：人民卫生出版社，1957：160.[6]秦伯未谦斋医学讲稿[M].上海：上海科学技术出版社，1978：6.[7]清‘陈修国.医学实在易[M]北京：人民卫生出版社，1959：42

（收稿日期：2015-01-10）