浅述血管性痴呆的中医诊治

温艳晖 黄源鹏

关键词：血管性痴呆：病因病机；中医治疗中图分类号：R277.7

文献标志码：A

文章编号：1007-2349（2015）03-0083-03

血管性痴呆是指由缺血性卒中、出血性卒中和造成记忆、认知和行为等脑区低灌注的脑血管疾病所致的严重认知功能障碍综合征。在痴呆患者中，VD的患病率仅次于老年性痴呆（Alzheimer病）。65岁以上人群痴呆患病率约为5%，其中VD占20%。祖国医学认为，血管性痴呆多属于“呆证”、“善忘”、“郁证”等范畴。1 病因病机

关于本病的病因病机，历代医家论述颇多。《灵枢·经脉》日：“人始生，先成精，精成而脑髓生”指出痴呆病位在脑，又《灵枢·海论》：“髓海不足，脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”，进一步提出呆病与“髓海不足”的关系。唐容川《血证论》：“又凡心有瘀血，亦令健忘……血在上则浊蔽而不明矣。凡失血家猝得健忘者，每有瘀血所以然者，本久有瘀血，故令喜忘”，指出了瘀血内阻、脑窍渐空，故而神呆健忘。清·陈士铎：“痰积于脑中，盘踞于心外，使神明不清，而成呆病矣”，“呆病如痂，而默默不言也，如饥而悠悠如失也……实亦胸腹之中，无非痰气。故治呆无奇法，治痰即治呆也”，言明痰浊阻络致使神机失用。综上可知，VD病位在脑，与肾、肝、心、脾密切相关。近年来，诸多医家也对此提出了各自的看法，形成多种学说，较为统一的观点是其病位在脑，与心肝脾肾有关，病性为本虚标实，肾虚为本，痰瘀为标。由于脏腑虚衰，阴精亏空，不能上充于脑，痰浊瘀血等毒邪内生，使痰瘀互结于上，损伤脑络而元神失聪。2辨证分型

由于各医家对VD认识的多样化，目前的辨证分型仍不统一。1990年全国中医学会老年医学和全国中医学会内科学制定的《老年呆病的诊断、辨证分型及疗效评定标准》，将该病归属于老年呆病，认为本病分为虚、实两类，虚证分为3型：髓海不足证、肝肾亏虚证、脾肾两虚证；实证分为3型：心肝火盛证、痰浊阻窍证、气滞血瘀证。田金洲等制定的《血管性痴呆症候评分量表》（ SDVID）则将VD分为7种证型，即肾精亏虚证、痰浊阻窍证、瘀血阻络证、肝阳上亢证、火热内盛证、腑滞浊留证及气血亏虚证。并通过量表评分的方法判定证型，最高分为30分，≥7分为该证候成立，≥7～ 14分为轻度，≥15～ 22分为中度，≥23～ 30分为重度。吕氏等[1]亦同意这7种证型的分类法，并对VD各证型的MMSE评分、ADL评分、及BBS评分进行了比较，结果表明VD患者的认知功能、行为能力、ADL评分与中医辨证有一定的相关性。

笔者亦同意田金洲的7种证型的分类法，但临床中患者往往不是单见一种证型，而多两种或以上相兼，而中医药的优势正可以体现在此。因身处南方多湿之地，髓海不足、痰湿交阻之证在痴呆诸证最为多见，多虚实夹杂，以正虚为主，因此在治疗上应攻补兼施。当然，由于患者临床症状的多样性，个体化治疗亦是相当重要的。3中药汤剂治疗3.1 以自拟方为主张昱等[2]以补肾精生脑髓益智为法，方选补肾益智汤（熟地、龟板、山茱萸、茯苓、人参、牛脊髓等）治疗VD患者25例，结果显示患者的平衡能力和脑电地形图的异常率得到明显改善。刘氏等[3]用补肾健脑方（菟丝子、枸杞子、女贞子、丹参、银杏叶、川芎、葛根等组成）治疗VD大鼠，设置假手术组、模型组、多奈哌齐组、补肾健脑方小剂量组、补肾健脑方中剂量组及补肾健脑方大剂量组，结果发现补肾健脑方可以通过增加皮质和海马AChe含量，使得胆碱能系统功能得以最大的恢复，从而增强学习记忆能力。于氏等[4]用补肾活血方（由何首鸟、益智仁、胡桃肉、人参、郁金、川芎、丹参、当归组成）研究小鼠水迷宫法行为学及脑海马超氧化物歧化酶活性和丙二醛含量的变化，得出补肾活血中药可促进自由基代谢，改善小鼠学习与记忆能力，且补肾中药与活血中药具有协同作用，补肾活血方疗效显著的结论。3.2以经方为主 吴氏等[5]研究生脉散对VD大鼠行为学及海马组织NOS和神经元细胞凋亡的影响，随机将VD大鼠分为正常对照组、假手术组、空白模型组、生脉散高剂量组、生脉散低剂量组和尼莫地平组。结果发现生脉散通过降低大鼠海马组织中的NOS阳性细胞数和抑制神经元凋亡，明显改善VD大鼠的学习记忆能力。李氏等[6]观察补阳还五汤对m管性痴呆大鼠海马NR2B蛋白及其mRNA表达的影响，结果表明其具有促进VD大鼠海马组织钙凋素、钙凋素激酶Ⅱ表达，促进海马NR2B及其mRNA表达而改善VD症状的作用。赵氏等[7]观察六味地黄汤随症加减治疗VD对脑血流量及血液流变性的影响，结果发现治疗组脑血流量比对照组明显增加，治疗组血黏度降低优于对照组。4中成药

①天智颗粒：武氏等[8]用天智颗粒（天麻、钩藤、石决明、杜仲、桑寄生、茯神、鸡血藤、栀子等）治疗血管性痴呆27例，并设对照组25例（口服奥拉西坦胶囊），经比较，2组总体疗效基本相当，治疗组和对照组在改善MMSE评分方面无明显差异，但ADL评分比较治疗组优于对照组。②复智胶囊：马云枝等[9]研究复智胶囊对VD大鼠的作用及脑组织海马区诱导型一氧化氮合酶表达的影响，探讨复智胶囊治疗血管性痴呆的疗效和机制。60只大鼠随机分为4组，复智胶囊组、安理申组、假手术组和模型组，实验表明复智胶囊组确实对血管性痴呆大鼠有改善作用，并且比安理申组更为明显。③脑通胶囊：张氏等[10]用脑通胶囊（西洋参、天麻、黄芪、水蛭等）治疗造模成功的小鼠，设模型组、尼莫地平组、脑通胶囊高剂量组、脑通胶囊中剂量组及脑通胶囊低剂量组，结果发现脑通胶囊高、中剂量组可减少海马CA1区椎体细胞凋亡、丢失，改善VD小鼠学习、记忆障碍。④通脉益智胶囊：过氏等[11]研究通脉益智胶囊，设治疗组31例，脑复康对照组25例，结果发现治疗组MMSE、中医智能综合评定计分、智能量表评分及主要症状改善程度均优于对照组。⑤参芎化瘀胶囊：刘氏等[12]以由人参、桑葚、地鳖虫、川芎、乳香、没药、全蝎、石菖蒲等制成的参芎化瘀胶囊治疗VD小鼠，实验结果表明其可减少VD小鼠CA1区神经元的缺血坏死，减轻脑组织损害，起到神经保护作用。5单味中药研究

除了上述的中药汤剂及中成药，单味中药在防治血管性痴呆方面的研究也越来越受到重视。涉及补虚类（人参、何首乌、黄芪、红景天）、活血化瘀类（银杏、丹参、姜黄、灯盏花）、清热类（黄芩、知母、地黄、栀子）等等。《神农本草经》中记载人参可以“开心益智”，《名医别录》中亦云人参可“令人不忘”。大量研究表明，人参对高级神经功能的兴奋和抑制过程均有增强作用。神经中枢兴奋后，可以提高觉醒度和机动水平，也可以加速条件反射的形成，从而提高学习能力和记忆能力。人参皂苷是五加科植物人参的主要有效成分之一，研究表明人参皂甙可改善血管性痴呆大鼠学习记忆能力，增强海马内突触素表达，进而易化与突触素相关的学习记忆环节，达到改善大鼠学习记忆的能力[13]。6针灸治疗

现代研究表明，针刺可以兴奋中枢运动神经，改善大脑局部血液循环.增加脑血流量，调节大脑神经细胞的兴奋性，激发细胞活化，修复受损脑细胞，改善脑功能。6.1电针疗法韦氏等[14]用电针治疗VD大鼠，取百会、大椎穴进针，用28号30 mm长毫针，于大鼠头部百会穴斜刺1.5 mm，大椎穴直刺1.5 mm，连接电针仪，采用连续波，频率为50Hz，强度以大鼠能耐受为度，每天电针1次，留针20 min，连续治疗10d，结果得出电针可通过增强海马组织细胞PKC表达从而影响LTP的诱导和维持过程来调节学习和记忆能力的结论。6.2头针疗法 陈氏等[15]研究督脉、膀胱经头部三线排刺对血管性痴呆患者认知功能，将60例患者分为治疗组和对照组，每组各30例。治疗组采用督脉、膀胱经头部三线排刺法，对照组取印堂、风池、四神聪透百会、神庭透上星。治疗8周后，发现对于患者认知功能的改善，治疗组在总有效率及MMSE量表评分的提高方面均明显优于对照组。6.3粗针疗法张海峰[16]运用粗针从身柱穴沿督脉向下平刺治疗血管性痴呆，设置粗针组与口服吡拉两坦组，并运用简易精神状态检查（ MMSE）评分评价。结果得出粗针可明显改善血管性痴呆的简易精神状态检查评分的结论。7结语

由于VD病因病机复杂，故其治疗也应随证辨治。总的来说VD的病因病机是本虚标实，肾虚为本，痰瘀为标，痰浊、瘀血既是病理产物又是致病因素。临床研究表明中医药治疗VD的疗效是肯定的，但目前对该病的治疗多是观察其近期疗效，而缺乏对远期疗效的跟踪调查。同时对VD的病因病机、辨证分型、治疗原则、遣方用药，目前均缺乏统一的标准。因此有待进一步改善，使得中医药发挥更大的作用。在血管性痴呆的早期经常会出现一些记忆力减退、健忘等征兆，除了预防引发血管性痴呆的因素，如高血压、糖尿病等，也应发挥中医药的特色，做到“未病先防，既病防变”。由于病程长、缠绵难愈的特点，中医药治疗对于该病症状的改善及远期疗效明显优于西药，应树立信心，加强研究力度，深入了解，发挥出中医药的特色。参考文献：[1]吕素君，高长玉，韩淑芬，等.血管性痴呆神经心理学评分与中医辨证分型关系的探讨[J].中国老年学杂志.2009，29（ 23）：3112 - 3113.[2]张昱，乔之龙，郭蕾.补肾益智汤治疗老年血管性痴呆的临床研究[J].世界中西医结合杂志，2012，7（7）：594 -595[3]刘永惠，李少为，郑清莲，补肾健脑方对血管性痴呆大鼠乙酰胆碱和海马区ERK1和ERK2表达的影响[J].中国中西医结合杂志，2012，32（4）：504 -509.[4]于文涛，张一昕补肾活血方对血管性痴呆小鼠行为学及脑海马自由基代谢的影响[J].中国老年学杂志，2009，（12）：1478 - 1480.[5]吴莹，温优良，杜丽.生脉散对VD大鼠行为学及海马组织NOS和神经元细胞凋亡的影响[J].南方医科大学学报，2010，30（6）：1327 - 1329.[6]李君，高维娟，路国兵.补阳还五汤对m管性痴呆大鼠海马NR2B蛋白及其mRNA表达的影响[J].中华行为医学与脑科学杂志，2010.（5）：401 -404.[7]赵丽艳，薄云，赵青山，等，六味地黄汤加减对脑血流量及血液流变性的影响[J].中国实验方剂学杂志，2012，18（3）：222 -223[8]武继涛，天智颗粒治疗轻、中度血管性痴呆27例[J].中国实验方剂学杂志.2011，17（ 17）：272 - 273.[9]马云枝，史继鑫，孟闯，等，复智胶囊对血管性痴呆大鼠脑组织海马区诱导型一氧化氮合酶表达的影响[J].中国实验方剂学杂志，2011，17（ 9）：187 - 190.[10]张树森，况时祥.脑通胶囊对VD大鼠海马NMDA受体mRNA表达及锥体细胞的影响[J].中国实验方剂学杂志，2012，18（ 10）：230 - 235.[11]过伟峰，尚文斌.通脉益智胶囊治疗血管性痴呆的临床研究[J].南京中医药大学学报，2009，25（4）：255 -257[12]刘斌，赵彬，张玉芹，参芎化瘀胶囊对血管性痴呆模型大鼠海马CAI区NF - KB p65表达的影响[J].国际中医中药杂志，2011，33（10）：887-889.[13]董静尹，袁张根，宋水川，等人参皂甙Rbl对血管性痴呆大鼠认知功能及突触素表达的影响[J].解剖学杂志，2011，34（3）：350-353.[14]韦登明，贾学敏，电针改善血管性痴呆大鼠学习记忆及其与海马神经细胞蛋白激酶C表达的关系[J].中国老年学杂志，2013，33 （2）：328-330.[15]陈晓军，陈利芳，督脉、膀胱经头部三线排刺对血管性痴呆患者认知功能的影响[J].中国针灸，2012，32（4）：289 -292.[16]张海峰，宣丽华.粗针治疗血管性痴呆疗效评价[J].中国中医药科技，2011，18（4）：345 - 346.

（收稿日期：2014 - 10 - 10）