认识原发性免疫缺陷病

王晓川

典型病例

男性患儿足月出生后接种卡介苗。2个月后患儿肺炎住院，同时发现卡介苗接种部位化脓，同侧腋下鸽蛋大小包块。患儿发热，咳嗽。查血常规白细胞25×109/L，中性粒细胞占80%。胸片显示双肺多发病灶。患儿为第二胎，数年前患儿哥哥因出生后反复肺炎，8个月不治夭折。该患儿可能患何种疾病？

患儿经进一步免疫功能检查，确诊为原发性免疫缺陷病（慢性肉芽肿病），肺炎，卡介苗感染。

何为原发性免疫缺陷病

原发性免疫缺陷病是指人体先天性免疫系统的器官、细胞及分子等构成存在缺陷，免疫反应发生障碍，导致一种或多种免疫功能缺损的病症。

原发性免疫缺陷病种类繁多，目前已知的至少有200种。人群当中的发病率尚不清楚，其表现可轻可重，有的甚至终身无症状。少数国家的不完全统计，人群中发病率为1/3000～1/500。

上述患儿是原发性免疫缺陷病中的一种，称之为慢性肉芽肿病，是由于中性粒细胞氧化功能缺陷所致。

原发性免疫缺陷病发生的原因

从已知的原发性免疫缺陷病看，大多是控制人体免疫组分的基因异常突变所致。这些异常突变可以是遗传获得的，也可以是新发生的突变造成的。

【你需要了解的几个问题】

（1）目前认为原发性免疫缺陷病少见，但实际上许多并没有被诊断出来。

（2）原发性免疫缺陷病是先天性疾病。

（3）原发性免疫缺陷病可以有家族史，也可以没有。

【大众常见误区解读】

1.原发性免疫缺陷病太罕见，与我的孩子无关？

再罕见的疾病都可能发生在我们每个人身上。此外人类原发性免疫缺陷病只有半个多世纪的历史，原发性免疫缺陷病的种类繁多，大多在我国还没有被普遍认识。就单一一种原发性免疫缺陷病而言，人群中发病率可能很低，比如说50万～100万人中有一例，但数百种累计起来就并不罕见了。

2.我们夫妻家族中从来没有这种疾病，孩子也不可能有。

大部分已知的原发性免疫缺陷病是具有遗传性的，但并不意味着家族中一定会有这种疾病发生。这其中的原因错综复杂，一是遗传本身的类型多样，比如完全可以由父母携带异常基因而不发病，这是因为他们各有一个正常基因可以弥补，而他们都将异常基因传给孩子，孩子没有正常基因来弥补不足，就会发病;二是基因突变也可以是胚胎、受精卵时期新发生的;三是以往家族中有这样的病例，只是过去的医疗条件还不能诊断清楚。因此，当诊断为原发性免疫缺陷病后应向医生仔细咨询这种疾病的遗传特点，而不是通过简单的常识来判断。

原发性免疫缺陷病的临床表现与诊断

原发性免疫缺陷病的种类多，临床表现也多样，诊断起来需要的医学手段也各不相同。

临床表现

尽管原发性免疫缺陷病的临床表现多样，但常见的原发性免疫缺陷病也有一定临床特点可以帮助我们早期识别。根据美国疾病控制中心和JMF原发性免疫缺陷病基金会的建议，出现以下10个警示症状应予以重视，需要排除原发性免疫缺陷病的可能。

（1）1年8次以上中耳炎;

（2）1年2次以上严重鼻窦炎;

（3）使用抗生素2个月以上治疗感染效果不佳;

（4）1年2次以上肺炎;

（5）婴儿体重增加过缓或生长过慢;

（6）反复皮肤或深部组织脓肿;

（7）1岁以后持续存在鹅口疮或皮肤真菌感染;

（8）只有静脉使用抗生素才能清除感染;

（9）2次或以上深部组织感染;

（10）有原发性免疫缺陷病家族史。

如果简单概括起来上述十项表现就是，反复或较严重的感染，常规治疗效果不理想，此外就是有家族原发性免疫缺陷病史。

值得一提的是，上述情况仅仅是针对一些严重的和人类较早认识的原发性免疫缺陷病所制定的易于观察的标准。近十几年科学飞速发展，上百种新的原发性免疫缺陷病被发现，许多在国内还没有被诊断过，临床表现也轻重不一。有些患者如果不发病，与正常人完全一样。许多也没有家族遗传史。

因此，当患儿出现感染等表现，但超出一般孩子的感染特点时都应注意排除原发性免疫缺陷病的可能。比如患儿感染后病情发展迅速，甚至危及生命，或感染后迁延不愈等。除了感染外，其他还有就是严重的、难以控制的过敏症，使用灭活疫苗后出现严重不良反应，都应进行免疫状况的评估，以便及时发现可能存在的原发性免疫缺陷病。

诊断

原发性免疫缺陷病的诊断目前在国内还存在一定困难，原因是一般医院里还没有设置临床免疫科，缺少专科医生。只有极少数几个大城市有一定的条件对原发性免疫缺陷病能较为全面地实施诊断。

原发性免疫缺陷病的诊断除了根据患儿的上述病史和临床表现特点外，对实验室的检查依赖较强。

常规实验室检查中，血常规很重要，可以比较容易地帮助识别一些重要的免疫细胞数量的异常。如果多次发生中性粒细胞绝对计数少于1.0×109/L，应注意粒细胞缺乏症的可能;淋巴细胞绝对计数持续少于0.8×109，应注意是否存在T淋巴细胞减少的免疫缺陷病。婴幼儿期持续而且难以恢复的血小板减少，应结合临床和其他检查排除特殊的免疫缺陷综合征。

另一个是常规免疫功能评价。包括淋巴细胞亚群的检测，可以帮助确定一些淋巴细胞减少或缺如的免疫缺陷病;免疫球蛋白测定可帮助诊断体液免疫缺陷病;补体活性（CH50）和含量测定可以帮助诊断补体缺陷病。

上述实验室检查一般三级甲等医院都能完成，但对许多原发性免疫缺陷病的诊断还是无能为力。进一步的检查需要根据患儿的疾病特点进行针对性的免疫细胞的功能性检测，如对中性粒细胞和淋巴细胞功能的检测，因为有些疾病免疫组分的数量虽然正常，功能却异常。

对于许多原发性免疫缺陷病要真正明确病因还需进行基因检测，目前只能在极少数医院进行。基因检测的目的除了对疾病的诊断进一步明确，并有利于指导治疗和预测治疗结果外，还有利于指导患儿家族成员的优生优育，避免再次出现原发性免疫缺陷病的患儿。

【你需要了解的几个问题】

（1）原发性免疫缺陷病的常见警示症状。

（2）原发性免疫缺陷病种类多，表现多样。

（3）原发性免疫缺陷病的表现貌似与其他感染一样，但本质上存在自身免疫缺陷，因此表现更重。

（4）目前国内多数医院还没有能力明确诊断原发性免疫缺陷病。应寻求临床免疫专业医师帮助确诊。

（5）应尽量进行基因检测，以利于治疗和预后的判断以及家族的优生优育。

【大众常见误区解读】

1.都是肺炎发烧，为什么只有我的孩子越治越重？

免疫出了问题一般都是通过其他系统表现出来的，因为免疫的基本构成—细胞和分子我们肉眼看不见摸不着。最常见的表现是感染，最多的是肺炎。免疫正常和免疫有缺陷的孩子都可能发生肺炎，而且起初并无不同，只是有免疫缺陷的孩子肺炎一是比较重，治疗起来困难，甚至越治越重;二是容易反复发生。因此，当出现上述情况时应该注意进行免疫力的相关检查，找出可能存在免疫缺陷的情况。

2.接种卡介苗后全身严重卡介苗感染，一定是医生或者疫苗有问题吗？

时常会有接种疫苗后发生严重疫苗感染的情况，发生这种情况的比例可能是十万分之一或者更少。若某个孩子接种卡介苗后发生卡介苗感染，人们通常会认为是疫苗出了问题，也有家长会怪接种医生技术不过关。这当然是问题的一个方面，但当发生严重的不良反应—全身的卡介苗感染时，更有可能是孩子本身的免疫就存在缺陷。只有同时兼顾上述几方面的原因寻找才可能找到真正的原因并有效治疗。

预防接种是预防严重传染性疾病的必要手段，每个孩子都应该按照要求进行接种。但存在原发性免疫缺陷病的儿童接种应该有所禁忌，基本的原则是不能接种活疫苗。遗憾的是对于每个刚出生的孩子，目前我国还不能立即诊断其是否患有原发性免疫缺陷病，这就难免会有部分存在原发性免疫缺陷病的孩子被接种卡介苗等活疫苗，接种后发生严重疫苗感染的可能性明显增多。

3.为什么我的孩子总是生病？我要给孩子多吃点营养保健品！

孩子总是生病，在少数孩子身上时有发生。遇到这种情况，民间或老百姓会认为孩子的抵抗力差。这一点原则上是没有错的。但盲目地去使用各种号称能提高抵抗力的营养保健品就不对了。首先，这些营养保健品的效果大多并未得到科学的证实。第二，免疫的环节很多不是吃些所谓笼统的“提高免疫力”的东西就会达到效果的，这样可能给孩子造成不必要的损害以及经济负担。条件许可最好能请临床免疫科医生进行评估，做到“对症下药”。

4.医生说我的孩子有原发性免疫缺陷病，要做基因检测，做不做无所谓。

这个观点是非常错误的。如果一种疾病可以通过基因检测诊断，那么基因检测是十分必要的，而且不光是患儿本身的基因检测，如果发现问题，家族相关成员也应该进行检测。一方面，有助于明确疾病的本质，有利于选择正确的治疗方法，对疾病的预后有一个较为清晰的了解;另一方面，知道基因问题之后，如果家族中有异常者生育时，可以利用现在已经具备的产前诊断技术进行产前诊断，避免再次生育患病的孩子。时有因忽视这个问题而再次生育罹患原发性免疫缺陷病的孩子。这既不利于优生优育，也会给家长造成极大的负担。

原发性免疫缺陷病的治疗

原发性免疫缺陷病因种类繁多，缺陷涉及的免疫组分不同，不仅仅临床表现不一样，治疗的方法也存在很大区别。

原发性免疫缺陷病的治疗一方面是针对免疫缺陷的治疗，如体液免疫缺陷使用静脉丙种球蛋白替代治疗;一些细胞因子和免疫制剂的使用补充和刺激免疫缺陷的不足。另一方面是针对感染或所发病症的治疗。许多原发性免疫缺陷病需要预防感染用药。一些类型的原发性免疫缺陷病可以通过干细胞移植进行根治。

【你需要了解的几个问题】

（1）原发性免疫缺陷病绝大部分可以有效控制病症，并能基本正常成长、学习和工作。

（2）一些原发性免疫缺陷病治疗是一个长期的过程。

（3）一般原发性免疫缺陷病需要长期随访。

（4）许多原发性免疫缺陷病需要长期预防性用药。

（5）部分原发性免疫缺陷病可以进行干细胞移植。

【大众常见误区解读】

1.原发性免疫缺陷病都是十分严重的。

这种观点不完全正确，不是所有的原发性免疫缺陷病都十分严重，一些原发性免疫缺陷病如果没有发生特殊的感染与正常人完全一样。如有的人的免疫缺陷对结核菌易感，如果没有感染结核菌就完全正常。也有的原发性免疫缺陷可以完全没有症状，也不需要特殊治疗。如婴儿暂时性低丙种球蛋白血症，一些选择性IgA缺陷的病人。

2.原发性免疫缺陷病是无法治疗的。

大部分原发性免疫缺陷病都是可治的，甚至部分可以根治。占原发性免疫缺陷病一半的体液免疫缺陷，通过每月定期使用静脉丙种球蛋白，可维持健康状态，基本正常地生长发育、学习、工作及结婚生育健康的孩子。其他许多种类的原发性免疫缺陷病都有一定的治疗手段。近年来国内逐渐开展的干细胞移植，也可使部分原发性免疫缺陷病得到根治。

3.所有的原发性免疫缺陷病都可以进行干细胞移植治疗。

这个观点不完全正确，一般涉及T细胞缺陷和吞噬细胞缺陷的患者，适合进行干细胞移植术。目前为止，单纯性B细胞缺陷也就是体液免疫缺陷者干细胞移植的效果是不好的。有些甚至加重病情。

4.原发性免疫缺陷病患者的感染与其他感染者在使用抗生素治疗时是一样的。

有感染使用抗生素的原则是一样的，但由于患者本身存在缺陷，要求使用的抗生素最好以杀菌为主。另外，使用时间也要延长，部分患者还要预防性使用抗生素。

原发性免疫缺陷病的预后

原发性免疫缺陷病的预后越来越好，只要早期诊断，正规治疗，体液免疫缺陷病中的大部分疾病都可以得到很好的控制。随着治疗方法的不断进步，其他种类的免疫缺陷病预后也逐步改善。

【大众常见误区解读】

原发性免疫缺陷病的孩子长不大。

这个观点是不正确的，国内从1980年代开始研究和治疗严重的原发性免疫缺陷病，许多患者已经长大成人，甚至结婚生子。年长者已经30多岁。国外的一些患者已经年届古稀。轻症原发性免疫缺陷病，有些可以不需治疗，甚至与无免疫缺陷者一样。即便重症联合免疫缺陷病患者，也可通过干细胞移植得到根治。

另外，这里还要提醒大家的是，由于国内能有效诊断原发性免疫缺陷病的医院还十分有限。当怀疑存在原发性免疫缺陷病时应转至有能力的医疗机构进行确诊并制定诊疗计划。确诊为原发性免疫缺陷的患者应定期随访。定期随访的时间从1个月到6个月不等，由医生依据病情控制的稳定状况确定。

由于这类疾病专业性较强，大众的知晓度比较差，因此患者及家属被诊断此病时往往很难理解这类疾病的性质，需要有一个逐步认识的过程，出现问题时应保持与临床免疫专科医生充分交流，避免从社会或网络上获得一些片面的知识、产生错误的认识而影响疾病的治疗。