糖尿病神经病变对心血管系统的影响与应对

吴文迅 谢亚争郑州大学第一附属医院

糖尿病神经病变对心血管系统的影响与应对

吴文迅 谢亚争
郑州大学第一附属医院

doi:10.3969/j.issn.1672-7851.2015.05.024

吴文迅 教授，博士（留法），硕士生导师；郑州大学第一附属医院内分泌科副主任，病区主任；中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组委员，河南省内分泌 糖尿病分会副主任委员；主持卫生部重大科技攻关项目、中华医学会、省科技厅、省教育厅、郑州市科技局等多项科研项目，获中华医学科技奖一等奖、河南省教育厅科技成果一等奖，发表论文近20篇，SCI 3篇。

神经病变是糖尿病常见和严重的并发症，其临床形式多种多样，加速了糖尿病的慢性进程。近年来发现糖尿病自主神经病变对心血管系统影响复杂，如，静息时窦性心动过速、运动耐量减退，直立性低血压，Q-T间期延长，心脏功能受损，无症状性心肌缺血和无痛性心肌梗塞等。

静息时窦性心动过速、运动耐量减退

自主神经功能障碍早期仅出现无症状的心率变化，如日间窦性心率轻度增快、夜间心率减慢不明显、昼夜心率变异程度减小，并且可能出现休息时窦性心动过速。糖尿病患者的静息心率比正常人平均增加约10 次/分。个别心率高达120次/分，但相对来说，超过100次/分的静息心率并不常见，大多数患者静息心率在80～95次/分［1］。随着自主神经病变的加重，正常24小时的心率变化规律消失，心率变异性减小，每小时平均心率增快，睡眠状态下平均心率显著增快。其原因为迷走神经受损和/或交感神经受损，以迷走神经受损为主。迷走神经张力减低，则调节心率的能力下降，当此种能力明显低下时，则调节心率的植物神经功能完全丧失。另外，研究发现无神经病变的糖尿病患者及正常对照人群于18:00-24:00时心率较慢，连续的心率曲线形成“低谷”，而糖尿病自主神经病变患者则无此“低谷”［2］。

尽管多数患者在静息时无不适的临床表现，但运动时可因心率和氧流量贮备降低，在较正常人运动量小和运动时间短的情况下就出现胸闷、心悸等运动不耐受的表现。

直立性低血压

直立性低血压的定义为从卧位到立位的体位改变引起血压下降的反应，收缩压下降＞20mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒张压下降＞10mmHg，典型的临床表现是头晕，也可有头昏眼花、疲劳乏力、视物模糊、颈部疼痛等症状［3］。1945年Rundle首先提出糖尿病自主神经病变与直立性低血压的联系。糖尿病患者直立性低血压症状可时轻时重，轻者可无症状，即使是同一患者，不同时期甚至一天中不同时间其症状及血压变化也可不一致。从卧位到立位时，正常人血浆中的去甲肾上腺素水平会升高，但自主神经病变的患者中血浆去甲肾上腺素对体位变化的反应性会降低，糖尿病患者发生直立性低血压通常是由于控制血管舒张的自主神经传出纤维受损，特别是支配内脏血管的自主神经纤维受损，使患者从卧位到立位过程中的血管收缩反应减弱，不能维持血压的稳定［4］。也有研究者认为出现直立性血压的原因有：（1）糖尿病植物神经病变患者伴有下肢血管及内脏血管收缩功能不良，导致血管阻力减少，站立时不能有效地增加总循环外周抵抗；（2）糖尿病患者由于血管张力及毛细血管内皮通透性改变，滞留在组织间隙的液体增多，有效血容量减少，促发直立性低血压；（3）糖尿病植物神经病变患者站立时，血浆去甲肾上腺素增值降低［5］。

Q-T间期延长

糖尿病自主神经病变患者常有Q-T间期延长，并发现此与恶性心律失常有密切联系，因而推测Q-T间期延长是糖尿病患者突然死亡的原因之一。Q-T间期延长的原因可能是心交感神经非均质性损害，心交感神经支配失衡，心交感纤维右传出支活动性减弱，左传出支活动性相对加强，导致Q-T间期延长。结果心脏易损期延长，持久的室性心律失常及过早去极化的可能性增加，病变加重，最终发生严重心律紊乱及猝死［6］。

心脏功能受损

Zofa等用静息和运动心室核素造影研究一组胰岛素依赖型糖尿病患者，结果显示糖尿病自主神经病变组的静息和运动后的左室射血分数均显著低于不伴自主神经病变的糖尿病患者，且心脏收缩功能与反映迷走神经功能异常改变的心率差显著相关，而与反映交感神经功能改变的血浆儿茶酚胺水平和直立性低血压无关。糖尿病自主神经病变交感神经受损，血浆及心肌儿茶酚胺缺乏，使其促进心室舒张的作用消失，导致心室舒张功能异常［7］。而在此之前，Shapiro最先用超声心动图研究报道，糖尿病患者心脏收缩功能下降与反映迷走神经功能受损的指标心率差减小密切相关［8］。这两者研究结果一致。

无症状性心肌缺血和无痛性心肌梗死

糖尿病自主神经病变患者心脏传入神经受损，因而当发生心肌缺血甚至心肌梗死时可无胸痛症状。研究发现糖尿病自主神经病变患者无症状性心肌缺血的发生率为64.7%，无自主神经病变的糖尿病患者仅为4.1%［2］。还有研究发现，与对照组相比，糖尿病患者ST段压低出现时间早，但心绞痛感觉阈值平均延迟86s［2］。Ambepitiga等对糖尿病患者心绞痛的知觉阈值进行定量分析发现，心绞痛知觉阈值增高与自主神经功能异常和感觉神经功能异常均密切相关［9］。心肌缺血的知觉改变实际上是心脏的感觉神经支配受损，这才是糖尿病患者无痛性心肌梗死及无症状性心肌缺血增加的真正原因。

由于糖尿病自主神经病变与心梗、心力衰竭、室性心动过速、心绞痛、冠脉重建等心血管事件密切相关，而且自主神经病变可能在糖尿病确诊时已经存在，自主神经病变的发病及进展与糖尿病类型和是否急性起病无关，高血糖则在心脏自主神经病变发生、发展中起着重要的作用，加强治疗可以延缓自主神经病变的进展。肥胖、高血压、糖尿病其它并发症、血管硬化、体内胰岛素含量等也是导致心血管事件的危险因子，其中可以进行临床控制的主要是血糖水平、血压和体内胰岛素含量［10］。由此可见，与糖尿病其它并发症基本类似，预防糖尿病自主神经病变主要在于控制血糖，并及时应用胰岛素治疗。

1 Kahn JK， Sisson JC， Vinik AI. Prediction of sudden cardiac death in diabetic autonomic neuropathy. J Nucl Med，1988，29（9）:1605-1606.

2 许樟荣. 糖尿病心血管自主神经病变. 国外医学内分泌学册，2004，24（2）:84-86.

3 Vinik AI， Maser RE， Mitchell BD， et al. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care，2003，26（5）:1553-1579.

4 Low PA， Walsh JC， Huang CY， et al. The sympathetic nervous system in diabetic neuropathy. A clinical and pathological study. Brain，1975， 98（3）:341-356.

5 朱 星. 内科学新理论与新技术.上海：科技教育出版杜，1995.

6 强. 糖尿病自主神经病变对心血管系统的影响. 国外医学心血管疾病分册，1995，22（9）:262-264.

7 Zola B， Kahn JK， Juni JE，et al. Abnormal Cardiac Function in Diabetic Patients with Autonomic Neuropathy in the Absence of Ischemic Heart Disease. J Clin Endocrinol Metab，1986，（63）:208-214.

8 Shapiro LM. Echocardiographic features of impaired ventricular function in diabetes mellitus. Br Heart J，1982，（47）:439-444.

9 Ambepityia G， Kopelman PG， Ingram D，et al. Exertional myocardial ischemia in diabetes:a quantitative analysis of anginal perceptual threshold and the influence of autonomic function. J Am Coll Cardiol，1990，15（1）:72-77.

10 汤正义，李向利，张 ，等. 2型糖尿病神经病变的发病情况与有关因素相关性分析. 中华内科杂志，2003，42（12）:868-869.

Ef ects and Coping Strategies of Diabetic Neuropathy on Cardiovascular System