不同软组织肿胀情况下两种方法治疗GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折的效果比较

王浩然等

[摘要] 目的 比较不同软组织肿胀情况下闭合复位内固定与切开复位内固定方式治疗GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折的效果，探讨软组织情况对于治疗方式选择及预后的影响。 方法 回顾分析2008年1月～2013年12月于宁波市第六医院采用闭合复位内固定或切开复位内固定方式治疗，年龄在7～11岁并得到随访6～24个月（平均11个月）的GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患儿155例，按治疗时软组织肿胀情况分为轻度肿胀组和中、重度肿胀组，参照Flynn肱骨髁上骨折疗效评定标准，比较不同软组织条件下两种治疗方式对骨折预后的影响。 结果 155例根据骨折软组织肿胀情况分组：轻度肿胀组41例，采用闭合复位内固定39例，其中优35例，良4例，优良率为100%；切开复位2例，优1例，良1例，优良率100%。中、重度肿胀组114例，采用闭合复位内固定28例，其中优7例，良16例，可4例，差1例，优良率为82.1%；切开复位86例，优50例，良27例，可8例，差1例，优良率为89.5%。在中、重度肿胀组，两种治疗方式间疗效差异有统计学意义（χ2=9.549，P = 0.023）。 结论 对于GartlandⅢ型肱骨髁上骨折，软组织肿胀程度直接影响预后，在明显肿胀发生前采用闭合复位的方式可以得到较好的疗效，对于软组织已经明显肿胀的病例切开复位的方式效果会更好，而不是等待骨形态重塑或截骨矫形治疗。

[关键词] 儿童；肱骨髁上骨折；肿胀；治疗方式；预后

[中图分类号] R683.41 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）05（b）-0102-05

Comparison of two methods therapeutic effects for GartlandⅢ humeral supracondylar fracture in children with different soft tissue swelling conditions

WANG Haoran1 REN Weiwei2 CHONG Zhaoping1 CHEN Qiu3

1.Department of Pediatric Orthopedics， the Sixth Hospital of Ningbo City， Zhejiang Province， Ningbo 315040， China； 2.Department of Surgery， the Sixth Hospital of Ningbo City， Zhejiang Province， Ningbo 315040， China； 3.Department of Pediatric Orthopedics， Xinhua Hospital， Shanghai Jiaotong University， Shanghai 200092， China

[Abstract] Objective To compare the treatment effects of open or closed reduction for GartlandⅢ humeral supracondylar fracture in children with different soft tissue swelling degrees， to discuss the influence of soft tissue condition on treatment method selection. Methods 155 patients with GartlandⅢ humeral supracondylar fracture aged 7-11， followed up 6-24 months， treated in the Sixth Hospital of Ningbo City from January 2008 to December 2013 were selected. The patients were divided into mild swelling group and moderate and severe swelling group by soft tissue swelling degrees. According to Flynn criteria， the treatment effects of closed reduction with internal fixation and open reduction with internal fixation were compared between groups. Results 155 patients were divided into mild group （41 cases） or moderate and severe swelling group （114 cases）. In the mild group， 39 cases were given closed reduction with internal fixation， among whom 35 cases were excellent， 4 cases were good， the excellent and good rate was 100%. 2 cases were given open reduction with internal fixation， among whom 1 case was excellent， 1 case was good， the excellent and good rate was 100%. In the moderate and severe swelling group， 28 cases were given closed reduction with internal fixation， among whom 7 cases were excellent， 16 cases were good， 4 cases were better， 1 case was poor， the excellent and good rate was 82.1%. 86 cases were given open reduction with internal fixation， among whom 50 cases were excellent， 27 cases were good， 8 cases were better， 1 case was poor， the excellent and good rate was 89.5%. The difference in curative effect between the two treatment methods in moderate and severe swelling group was statistically significant （χ2=9.549， P = 0.023）. Conclusion The prognosis of the Gartland Ⅲ fracture is affected by elbow swelling degree， closed reduction with internal fixation is enough for mild swelling group. For moderate and severe swelling patients open reduction and internal fixation is a better choice than waiting for the remodeling or supracondylar osteotomy.endprint

[Key words] Children； Supracondylar fracture of humerus； Swelling； Therapy method； Prognosis

儿童肱骨髁上骨折是儿童肘关节损伤中最常见的疾病，GartlandⅢ型肱骨髁上骨折，因骨折断端完全移位，肘部有不同程度肿胀，严重时皮肤紧张发亮，出现张力性水疱，皮纹和骨性体表标志消失，致使骨折闭合复位困难。很多医生注意到了这个现象，并把该情况视为闭合复位失败的主要原因之一[1]，但仅作为经验借鉴，未见对该问题深入研究。本研究回顾浙江省宁波市第六医院（以下简称“我院”）2008年1月～2013年12月入院治疗的GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患儿155例，按治疗时软组织肿胀情况分组，比较不同软组织条件下不同治疗方式对骨折预后的影响，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 一般资料

选择于我院住院治疗的GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患儿共155例，其中，男103例，女52例；年龄7～11岁，平均8.1岁；左侧98例，右侧57例；骨折类型均为伸直型肱骨髁上骨折；合并其他部位损伤16例；开放性骨折3例。术前合并桡神经损伤14例，正中神经损伤3例，尺神经损伤4例，骨折复位后均好转。伤后至入院复位时间间隔2 h～11 d。155例采用闭合复位内固定或切开复位内固定治疗方式，所有患儿随访6～24个月（平均11个月）。按治疗时软组织肿胀情况[2]分为轻度肿胀（患肘周径较对侧肿胀<15%）组和中、重度肿胀（患肘周径较对侧肿胀≥15%）组[2]。轻度肿胀组41例，男31例、女10例，平均年龄6.1岁；中、重度肿胀组114例，男72例，女42例，平均年龄8.4岁。两组一般情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 闭合复位克氏针内固定 C型臂监视下手法复位[3-4]，复位后先由外侧髁穿入2枚克氏针固定骨折断端，然后以拇指保护尺神经沟，伸肘位穿入内侧克氏针，术后采用长臂石膏后托屈肘60°～70°，前臂中立位外固定。

1.2.2 切开复位克氏针内固定 位置不理想则采用切开复位。对于切开复位内固定的患者，采用3～5 cm小切口进入，入路采用肘内侧切口，从内侧肌间隙分离到骨折端，保护神经，直视下复位。复位后均采用内侧1枚、外侧2枚交叉克氏针固定（针尾均留于皮肤外），辅以石膏托外固定。术后石膏固定，3～4周后拆除石膏进行肘关节屈伸锻炼。同时根据X线骨痂生长情况拔除内固定克氏针。

1.3 观察指标

所有患儿均得到半年以上随访。随访中摄肘关节标准正侧位片，测量提携角；测量肘关节活动幅度；以问卷方式获知患儿家长对治疗满意或不满意情况。依据Flynn肘关节恢复评分标准[5]（表1），比较组间优良率的差异性。纳入数据以末次复诊时情况为准。

表1 Flynn评价标准（°）

1.4 统计学方法

采用SPSS 14.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效观察

155例患儿，依据Flynn评价标准：优93例，良48例，可13例，差1例，优良率为90.97%。以肿胀情况分组：轻度肿胀组41例，采用闭合复位内固定39例，其中，优35例，良4例；切开复位2例，优1例，良1例。中、重度肿胀组114例，采用闭合复位内固定28例，其中，优7例，良16例，可4例，差1例，优良率为82.1%；切开复位86例，优50例，良27例，可9例，优良率为89.5%。在轻度肿胀组，两种治疗方法均得到了100%的优良率。在中、重度肿胀程度组，两种治疗方式间优良率比较，差异有统计学意义（χ2=9.549，P = 0.023）。

2.2 并发症情况

155例患者，术后出现尺神经损伤3例，均来自闭合复位组，2例自行恢复，1例拔出克氏针后恢复；肘内翻1例，保守观察。克氏针道及伤口感染19例，无深部感染发生。1例患者术后半年复查肘关节屈伸仍较对侧减少20°，但不影响患者日常生活。所有病例未见Volkmann挛缩、骨折不愈合及异位骨化发生。

2.3 满意度调查

满意度问卷结果显示，Flynn评定为优良的患儿家长均对治疗满意。残留外观异常较大患者8例中仅有1例感到满意，其他7例均不满意。10例活动幅度减低>11°的患者中8例感到满意，仅肘内翻伴有屈肘受限患者及屈肘受限>15°患者感到不满意。

2.4典型病例讨论

患儿，男，9岁8个月，2012年8月入院时诊断为GartlandⅢ型右肱骨髁上骨折（图1A～B），术前肘部肿胀明显（图1C～D），属于中重度软组织肿胀；行手法闭合复位石膏固定术，术中C臂透视下见复位效果尚可但存在矢状位成角改变（图1E～F），术后出现肘部肿胀及水疱情况（图1G～H）。术后1、3个月复查X线片，提示骨折断端愈合较慢且存在成角畸形（图1I～L）；术后1年平片提示肱骨远端形态不良（图1M～N），外观照提示屈肘受限明显（图1O、P）。

A、B：GartlandⅢ型右肱骨髁上骨折；C、D：术前肘部肿胀明显，属于中重度软组织肿胀，行手法闭合复位石膏固定术；E、F：术中C臂示复位效果尚可但存在矢状位成角改变；G、H：术后肘部肿胀及水疱；I、J、K、L：于复位后1、3个月复查X线片提示骨折断端愈合较慢且存在成角畸形；M、N、O、P：术后1年X线片示肱骨远端形态不良且外观照显示屈肘受限明显

图1 GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患儿入院、治疗及预后情况

3 讨论

创伤所致静脉回流障碍及局部血肿形成是伤后常见四肢肿胀的原因，肿胀是评价软组织损伤程度的一个重要指标，软组织肿胀可致皮纹和骨性体表标志难以触摸清楚，为骨折闭合复位带来困难。目前，对闭合骨折软组织损伤多以Tscherne分类[6]进行评价，该评价主要考虑到骨折端血液供应以及软组织覆盖的问题，而对软组织肿胀情况没有描述。既往资料中肘部软组织损伤后肿胀的评定标准不多，部分医学者以“双侧”肘部周径比值的方法能较客观的描述患侧肘部肿胀情况，且便于临床记录和研究。endprint

3.1 闭合复位需要解决的两个问题

本研究轻度肿胀患儿41例，采用闭合复位内固定39例，切开复位2例，切开比例为4.9%，均取得了优良的治疗效果。中、重度肿胀患儿114例，采用闭合复位内固定28例，切开复位86例。统计分析显示，对于中、重度肿胀程度患儿，两种治疗方式间存在显著性差异（χ2=9.549，P = 0.023），切开复位优良率好于闭合复位。对于肱骨髁上骨折，提携角度丢失乃至肘内翻的形成主要因为复位时骨折远端尺偏纠正不良或复位丢失所致[7]，而对于肘关节屈伸活动受限则来源于复位后软组织粘连以及复位后仍残留成角畸形且重塑不良[8]。中、重度肿胀患儿提携角度及屈伸受限分布情况，两种治疗方式间的差异主要来源于提携角度丢失即骨折断端复位不良，而非切开复位后导致的关节活动受限。当前对于肱骨髁上骨折是否必须达到解剖复位，普遍认为对于闭合复位尽量达到解剖复位，对于实在难以解剖复位的病例，尺偏必须得到纠正，允许轻度桡偏及矢状面成角存在[9]。那么对于闭合复位内固定患者仅仅依靠影像结果就一定是解剖复位么？在轻度桡偏及矢状面成角中，这个“轻度”所允许的范围到底有多大？

四肢骨折闭合复位，判断复位一般有两点：其一对于骨折处骨性解剖标志点的触诊判断；其次影像学检查，即在标准位平片中显示骨皮质相连续。对肱骨髁上骨折要求在正位片上不出现侧方移位，在侧位片上肱骨前壁轴线能通过肱骨头中份1/3[10-11]。手术通常是在C臂透视下进行，以C臂检查来确认骨折复位。这样做忽视了以下问题：①受C臂结构及成像环境的影响，透视图像上不可避免的存在失真变形，这严重影响了图像上的定位精度，甚至造成定位错误[12]。②因患者体位、维持复位以及无菌原则等因素存在，使得C臂透视难以得到标准的正侧位影像。③手术中在闭合穿针操作前一刻位置良好，穿针时有时可能已经移位。因此，对于四肢骨折手法复位，骨性解剖标志的触摸与判定非常重要，对肿胀严重的肱骨髁上骨折病例，肱骨内、外侧髁及骨折断端触诊不清使复位困难，复位效果易丢失，且穿针时可出现医源性尺神经损害，即便C臂图像显示解剖复位，在术后影像学检查时，部分病例仍会残留侧方移位或成角改变，此时又不便再次手术，只好期待后续的塑型矫正[13]。而对于切开复位，达到解剖复位相对容易得多，清除骨折断端嵌顿软组织，直视下或手指感触下复位骨折，能更好地确保骨折断端的对位对线，一些C臂未发现的轻度移位，可以及时得到纠正。笔者认为肱骨内、外侧髁及骨折断端等骨性标志点的准确触诊，是判定闭合复位结果的重要条件之一，肿胀严重的肱骨髁上骨折，单以C臂成像判定复位结果存在误判风险。

已有研究发现，儿童骨折后存在重塑现象[14]，对于肱骨髁上骨折即使出现轻度外翻畸形也不影响生活，那么多少度的成角或桡偏可以接受呢？有研究发现，儿童肱骨远端在矢状面可发生平均为2°的重塑，而在冠状面上基本无重塑形发生；其后该研究对于肱骨髁上骨折复位后矢状面塑形的长期观察发现，其随访的22例患者中仅有5例肱骨远端在影像学上得到了完全的塑形，并且无任何肘关节功能异常；而其他的17例患者并未得到完全的塑形，并伴发有肘关节在屈曲功能上的受限[15]。这个结果一方面说明肱骨远端重塑对于骨折后肘关节外观及功能的恢复确实起到了积极作用，同时更说明了骨折早期在冠状面与矢状面上均获得良好复位是决定肘关节外观及功能恢复的重要因素。本组资料提示，儿童肱骨髁上骨折在冠状面成角畸形（半年内）无自我纠正发生，矢状面成角在5°范围内均得到自我纠正，>5°自我纠正困难。关节屈伸活动受限一方面来自于解剖结构异常，另一方面来源于关节软组织粘连。目前有研究显示，随着随访时间的延长，患者因粘连所致的关节功能受限有进一步改善的趋势，关节功能总体将好于闭合复位组[16]。因此认为结构异常必然导致外观及功能异常，在治疗此类骨折的时候解剖复位是关键，而不是等待患儿依靠重塑来矫正残留畸形。

3.2 关于进行二期肱骨髁上截骨

临床研究认为，GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折即使复位效果不满意，也不进行切开复位，若出现严重内翻畸形，则等待二期进行髁上截骨矫形术进行矫正。严重的软组织损伤会伴发张力性水疱，对于肿胀明显有水疱形成的病例，建议先行尺骨鹰嘴牵引1周进行过渡，待肿胀消退后再行闭合复位经皮克氏针内固定治疗；而对于超过2周的病例，为预防异位骨化出现，也不建议切开复位，而等待畸形愈合后的截骨矫形治疗[17]。水疱形成并不是手术治疗的绝对禁忌证，临床将水疱分成清亮水疱及血性水疱两类，并发现两类水疱有显著的临床差异。组织学上，两者都表现为皮肤的表皮层与真皮层交界处的裂伤，但和清亮水疱相比，血性水疱真皮层的上皮失去活力。有学者认为血性水疱代表了“一种比清亮型水疱更深的损伤”[18]，血性水疱的存在增加手术切口愈合不良的风险。本研究对于程度相对轻微的清亮水疱病例，待水肿渗出期过去之后即可施行复位手术；对于发生血性水疱病例建议1周后，软组织条件好转后施行复位治疗；同样对于难以复位的病例，可以采用内侧小切口的方式来得到满意的复位效果。本组并未发现深部感染、伤口不愈合以及异位骨化等不良情况发生，关节功能受限>15°仅1例，且为屈曲受限20°，并不影响日常生活，本组数据显示切开复位与关节功能严重受限及异位骨化没有必然联系。

因血肿机化及骨痂生长的影响，越到后期闭合获得解剖复位越困难，相对于延期进行矫形，笔者更倾向积极的复位干预，防止畸形产生。虽然目前髁上截骨矫形术技术成熟，效果满意，但它的实施也是有指征的，需要在骨折愈合后半年至2年，肘关节功能恢复已经基本完成，且内翻角度达到10°或以上者，在此前提下肘关节外观及功能恢复才有显著效果[19]。那么对于那些内翻角度<10°或存在矢状面成角改变而导致屈伸受限的病例，是否要进行处理呢？随访中以问卷的方式对残留畸形及屈伸幅度受限患儿及家长进行调查：残留外观畸形患儿8例中仅有1例对目前外观感到满意，其他7例均不满意，但不愿接受进一步治疗。10例活动幅度减低>11°的患儿中8例感到满意，仅肘内翻伴有屈肘受限患者及屈肘受限>15°患儿感到不满意。可见相对于单纯屈肘受限，在不影响日常生活的前提下，人们更在意形体美观，肘部外观的异常更让家长担忧。endprint

影响肱骨远端骨折治疗效果的前3位因素分别为骨折类型、固定程度以及肿胀程度[19]。对于GartlandⅢ型肱骨髁上骨折，骨折类型、固定程度均为定量，肿胀程度将是影响其治疗效果的重要变量。可见软组织肿胀情况直接影响复位效果，是影响预后的重要因素，在选择治疗方式时必须加以考虑。本组数据提示对于GartlandⅢ型骨折应做到解剖复位，一旦肘部明显肿胀，以内侧小切口施行切开复位内固定治疗可以得到更好的结果。因此早就医、早手术尤为关键，避免无把握的粗暴复位致使肿胀加重[20]。对于已经明显肿胀的病例，可以选择切开复位内固定。

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（收稿日期：2015-01-15 本文编辑：程 铭）endprint