地佐辛用于减轻硬膜外麻醉下阑尾切除术中牵拉反应的临床观察

车艳华

鞍山市第三医院麻醉科，辽宁鞍山 114031

硬膜外麻醉是阑尾切除术的常用麻醉方法，时常因阻滞不充分而发生镇痛不全及牵拉反应。表现为上腹不适、恶心、呕吐、鼓肠、牵拉痛，更有甚者出现心律失常、低血压、高血压等[1]。地左辛是一种阿片受体激动-拮抗剂，部分激动受体具有镇痛、镇静、呼吸抑制作用轻、对血流动力学无明显影响的特点[2]。该研究选择2012年1月—2013年1月该院收治的阑尾炎患者60例，意在观察地佐辛在阑尾切除术中代替芬太尼的可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择阑尾炎患者60例，ASA 分级为Ⅰ～Ⅱ级，其中男33例，女27例。所有患者既往均无呼吸系统、心血管系统、内分泌系统等疾病。随机分为地左辛组(A组)、芬太尼组(B组),每组30例。两组患者身高，体重，年龄、性别、麻醉时间、手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。所有患者均在硬膜外麻醉下完成阑尾切除术。

表1 一般资料的比较（±s）

表1 一般资料的比较（±s）

注：P＞0.05。

组别年龄（岁）体重（kg）麻醉时间（min）手术时间（min）A组B组40.1±12.3 41.1±8.8 66.5±10.7 65.4±8.9 125.6±50.3 145.3±9.8 55.6±10.3 46.7±10.1

1.2 麻醉方法

入室后开放上肢静脉， 常规监测 HR、BP、SPO2、ECG、RR 选择T12～L1 间隙行硬膜外穿刺，成功后向头置管2～3 cm，固定后取平卧位，回抽无脑脊液及血液后注入2%利多卡因3 mL，观察5 min，无脊麻症状后注入2%利多卡因10～15 mL，测试麻醉平面，控制麻醉平面在T4 和S5 之间，麻醉效果确切后，手术开始时A组给予地左辛5 mg，托烷司琼3 mg，咪唑2 mg；B组给予芬太尼0.1 mg,托烷司琼3 mg，咪唑2 mg.两组患者均输注乳酸林格氏液，当BP 低于基础值30%时给予麻黄素5～10 mg/次，增加输液速度，当心率低于55次/min 时，给予阿托品0.3～0.5 mg/次。

1.3 观察指标

检测并记录注药前（T0）、注药后 5 min（T1）、10 min（T2）、15 min(T3)以及探查牵拉阑尾时（T4）的 HR、BP、MAP、RR、SPO2,并对术中牵拉阑尾时有无上腹不适、恶心、呕吐、鼓肠、牵拉痛等牵拉反应的发生情况做比较。牵拉反应评定标准为：0 级患者安静无痛及无不适感，无恶心及呕吐；1级轻度不适，恶心，无牵拉痛及呕吐；2级恶心轻度牵拉痛，无呕吐；3级牵拉痛明显，有恶心、呕吐、鼓肠[3]。

1.4 统计方法

采用SPSS10.0 统计软件对数据进行分析处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内行配对t检验，计数资料行 χ2 检验。

表2 两组患者各时间点MAP、HR的比较（±s）

表2 两组患者各时间点MAP、HR的比较（±s）

注：P＞0.05。

组别A组B组MAP（mmHg）T0T1 T2 T3 T4HR(次/min)T0 T1 T2 T3 T4 99±12 98±13 98±10 99±12 97±13 97±13 93±13 99±13 96±12 98±13 71±5 72±6 70±4 76±4 73±5 73±4 74±4 74±4 76±5 75±5

2 结果

2.1 A组患者中阑尾牵拉反应0 级28例，1级1例，抑制牵拉反应有效率为93%，B组患者中阑尾牵拉反应0 级27例，1级2例，2级1例，抑制牵拉反应有效率为90%，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者注药前(T0)MAP、HR 比较，差异无统计学意义，P＞0.05，A组在T1～T4 时的MAP、HR 与该组T0 时比较， 差异无统计学意义，P＞0.05，B组在 T1～T4 时的 MAP、HR 与该组 T0 时比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 不良反应发生率的比较

A组所有患者术毕呼之清醒，无谵妄、躁动等精神症状发生，有1例出现恶心、呕吐，1例嗜睡，术中未发生呼吸抑制，MAP、HR 无明显下降，不良反应发生率为7%，B组有5例患者术毕仍有嗜睡，4例恶心、呕吐，2例瘙痒，3例尿潴留，2例发生呼吸抑制，经面罩加压吸氧后改善，不良反应发生率53%，两组不良反应发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 术后不良反应发生率的比较

3 讨论

阑尾是由内脏神经的腹腔神经丛所支配，其交感神经纤维起自脊髓的T1～T4 节段，因此在阑尾切除术中，即使麻醉平面达T4 节段也不能完全消除牵拉反应。牵拉反应不但影响手术操作，也容易导致患者痛苦和血流动力学的改变。一味追求过高的麻醉平面，也会引起心率及血压的下降，增加呼吸抑制的风险，给麻醉管理带来困难。以往多采用给予阿片类镇痛药抑制牵拉反应。由于目前经典吗啡类镇痛药虽镇痛效果较好，但具有成瘾性、呼吸抑制和较多不良反应[4],且阿片类镇痛药引起恶心、呕吐和皮肤瘙痒等不良反应认为可能与刺激受体有关[5]。

地佐辛为阿片受体的混合激动拮抗药，对受体具有部分激动作用，不产生典型的受体依赖。这种药理特性使其镇痛效果良好而呼吸抑制、胃肠道反应等不良反应少[6]。其镇痛效力与吗啡相当[7]。该研究结果显示，地佐辛组与芬太尼组在对患者的血流动力学的影响上，差异无统计学意义（P＞0.05）。对牵拉反应抑制的有效率的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。不良反应的发生率地佐辛组（7%）明显低于芬太尼组（53%）。这是由于地佐辛不产生典型的受体依赖，可使胃肠平滑肌松弛，减少恶心、呕吐的发生率。这也与岳修勤[8]研究的地佐辛静脉镇痛引起患者恶心、呕吐、头晕、头痛、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制及椎体外系等不良反应的发生率明显低于芬太尼的结果相同。此外，地佐辛超前应用可能是通过激动脊髓组织神经元细胞膜上的K 受体产生脊髓水平的镇痛，减轻伤害性刺激导致的外周和中枢敏感化，达到超前镇痛的效果[9]。

综上所述，地佐辛能完全代替芬太尼用于阑尾切除手术，不但能很好的抑制牵拉反应，对血流动力学影响小，不良反应少，而且超前给药能起到超前镇痛的作用，镇痛时间长。该研究的样本数量少，对小儿和老年患者的应用还有待进一步研究。

[1]王伟鹏，李立环.临床麻醉学[M].4 版.北京：人民卫生出版社，2004：622-624.

[2]盛卓人，王俊科.实用临床麻醉学[M].4 版.北京：科学出版社，2009：161-163.

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[6]Zhu YL,Jing G,Yuan W.preoperative administration of intramuscular dezocine reduces postoperative pain for laparoscopic cholecystectomy[J].J Biomed Res,2011,5(5):356-361.

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[9]高燕风，袁伟，霍雄伟，等.地佐辛术前给药对腹腔镜结肠癌根治术患者苏醒期躁动和应激反应的影响[J].临床麻醉学杂志，2014,30（9）：863-866.