盐酸利多卡因胶浆用于老年人行治疗性经内镜逆行性胰胆管造影术时镇静效果的比较

楼奇峰，蒋　祯，沈绚丽，马文聪，张筱凤

盐酸利多卡因胶浆用于老年人行治疗性经内镜逆行性胰胆管造影术时镇静效果的比较

楼奇峰，蒋祯，沈绚丽，马文聪，张筱凤

（浙江省杭州市第一人民医院消化内镜中心，浙江杭州310006）

目的比较老年人行治疗性经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）时使用盐酸利多卡因胶浆及其两种不同使用方法的镇静效果。方法2014年9月-2015年2月，将120例65～85岁行治疗性ERCP患者，随机分为3组（n=40）：A组（口服盐酸利多卡因胶浆+镇静）、B组（镇静+盐酸利多卡因胶浆涂抹于内镜头端及镜身）和C组（镇静）。记录镇静前（基础状态，T0）、进镜时（T1）、进镜至十二指肠乳头（T2）、术中（记录术中任意3次取平均值）（T3）、患者清醒（T4）时的平均动脉压（MAP）、呼吸频率（RR）、心率（HR）及血氧饱和度（SpO2）。记录咪达唑仑与哌替啶的用量、SpO2最低值、操作时间、患者苏醒时间、定向力恢复时间及不良反应的发生情况。结果MAP和HR：C组组内T1和T2较T0明显增高（P＜0.05），T3较T0明显降低（P＜0.05）；组间比较T1和T2，C组与A和B组之间差异有统计学意义（P＜0.05）。咪达唑仑的用量、苏醒时间、定向力恢复时间，不良反应中的高血压、低血压、心律失常、恶心呕吐和躁动发生情况组间两两比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论盐酸利多卡因胶浆的使用及其两种不同使用方法均能明显提高老年人行治疗性ERCP时的镇静效果。

盐酸利多卡因胶浆；老年人；治疗性经内镜逆行性胰胆管造影术；镇静效果

随着消化内镜技术的飞速发展，内镜下开展的手术治疗无论从广度、深度都有长足的提高，尤其以经内镜逆行性胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）为代表［1］，而ERCP操作时间较长，刺激较强，以及需要特殊的体位。与一般消化内镜操作相比，ERCP的镇静和（或）麻醉风险更大［2］。ERCP术中行清醒状态下镇静常常作为患者接受ERCP操作的首选方式，通过静脉使用镇静药物使患者达到中度镇静的效果以便完成手术操作［3］。文献表明中度镇静相关的严重并发症发生率约5.4‰［4］。可见中度镇静是得到广泛接受的镇静方式。且中度镇静另外一个明显的优点就是其操作简单、容易，医疗资源消耗较少。但轻、中度镇静不能完全有效地抑制十二指肠镜进咽喉时反应，患者往往会出现恶心、咳嗽，刺激咽喉会使交感—肾上腺系统兴奋，体内儿茶酚胺释放增加，导致血压（blood pressure，BP）上升，心率（heart rate，HR）增快，这可能导致老年和有心脑血管疾患的人群不良事件的发生，如心肌梗死、颅内压增高和脑出血等情况［5］。为此，在使用镇静药物前先让患者口服盐酸利多卡因胶浆或进镜时在内镜头端及镜身前部涂抹盐酸利多卡因胶浆，对咽喉起到表面麻醉的作用，能明显降低进镜时咽喉反射，提高老年患者的治疗耐受性，且减少了镇静药物的使用。现报道如下：

收稿日期：2015-04-15

1　资料与方法

1.1一般资料

经医院伦理委员会批准和患者知情同意，选择本科2014年9月-2015年2月，120例择期行ERCP的患者，ASAⅡ～Ⅲ级，年龄65～84岁，随机分为3组（A组、B组和C组）：A组在使用镇静药物前先口服盐酸利多卡因胶浆（江苏济川药业）10 ml，B组先使用镇静药物，然后将盐酸利多卡因胶浆涂抹在内镜前端及镜身前20 cm处再进镜，C组直接使用镇静药物，每组40例。排除标准：严重心、肺、肝和肾功能障碍，中枢神经精神疾病，听力障碍，电解质紊乱，长期饮酒史或长期服用阿片类和镇静药物的患者。每组患者性别比、年龄、身高、体重、AS构成比及手术操作时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2麻醉方法

患者入室后行无创血压、心电图及脉搏血氧饱和度（oxygen saturation，SpO2）监测，并给予鼻导管吸氧（3 L/min）。患者取俯卧位，A组先口服盐酸利多卡因胶浆10 ml，再使用镇静、止痛药物使患者达到轻、中度镇静，B组先使用镇静、止痛药物使患者达到轻、中度镇静，然后将盐酸利多卡因胶浆涂抹在内镜前端及镜身前20 cm处再进镜，C组患者直接使用镇静、止痛药物使患者达到轻、中度镇静。静脉注射咪达唑仑（江苏恩华医药公司）1～2 mg（或小于0.03 mg/kg）、复合哌替啶25～50 mg（或0.02～0.03 mg/kg），在手术过程中如出现体动等反应，追加咪达唑仑到理想的轻、中度镇静水平。本研究将剂量为5 mg/ml咪达唑仑用无菌生理盐水稀释至5 ml（即1 mg/ml），将剂量为100 mg/2 ml哌替啶用无菌生理盐水稀释至10 ml（即10 mg/ml），这样便于控制用药剂量和精确度。

1.3数据收集和处理

监测并记录镇静前（基础状态，T0）、进镜时（T1）、镜至十二指肠乳头（T2）、术中（记录术中任意3次取平均值）（T3）、患者清醒（T4）时的平均动脉压（mean artery pressure，MAP）、呼吸频率（respiratory rate，RR）、HR和SpO2。记录咪达唑仑与哌替啶的用量、SpO2最低值、操作时间（从入镜到出镜）、患者苏醒时间（停止TCI至患者睁眼时间）、定向力恢复时间。记录手术过程中血压明显增高和降低、心律失常、恶心呕吐、躁动、SpO2降低和呼吸抑制等不良反应的发生情况。

1.4统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内、组间比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1生命体征变化情况MAP和HR

C组T1、T2较T0明显增高（P＜0.05），T3较T0明显降低（P＜0.05），与A组、B组组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。RR：C组T3较T1和T2明显降低（P＜0.05）。SpO2：A、B和C 3组各个时段之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2咪达唑仑与哌替啶的用量、苏醒时间、定向力恢复时间比较

与C组比较，A和B组的咪达唑仑的用量，术中应用总量较C组明显减少（P＜0.05），苏醒时间、定向力恢复时间C组较A组、B组有明显延长（P＜0.05），且上述指标A组与B组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3不良反应发生情况的比较

高血压、低血压、心律失常A和B组明显低于C组（P＜0.05）。恶心呕吐、躁动A和B组明显低于C组（P＜0.05），呼吸抑制发生率3组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表1　3组患者不同时间点MAP、HR、RR和SpO2比较（±s）

表1　3组患者不同时间点MAP、HR、RR和SpO2比较（±s）

注：1）与C组T0时点比较，P＜0.05；2）与C组T1和T2时点比较，P＜0.05

组别MAP/mmHgHR/（次/min）RR/（次/min）SpO2/% A组（n=40）T0105.2±5.878.6±7.116.2±1.896.9±2.4 T192.4±4.770.4±8.615.7±2.197.5±1.9 T294.9±3.981.3±6.717.1±1.697.7±1.3 T3109.7±4.588.7±5.416.4±1.797.1±1.6 T4113.4±6.582.1±5.716.9±1.596.6±2.1 B组（n=40）T0104.4±5.280.6±6.916.9±1.697.1±1.8 T195.5±4.482.7±6.817.7±1.996.6±2.1 T290.7±6.176.1±6.515.9±1.595.4±2.7 T397.1±5.888.1±5.817.7±1.496.7±1.9 T4105.7±5.174.5±6.716.4±1.695.5±2.1 C组（n=40）T0102.7±6.180.2±6.916.4±1.697.1±1.9 T1122.5±7.81）112.3±7.71）21.4±2.295.7±2.4 T2125.7±7.11）119.4±6.81）20.6±2.496.1±1.8 T384.1±6.662.4±8.114.7±2.52）97.8±1.4 T4107.1±7.376.7±6.316.9±1.697.4±1.6

表2　3组患者咪达唑仑与复合哌替啶的用量、苏醒时间、定向力恢复时间比较（±s）

表2　3组患者咪达唑仑与复合哌替啶的用量、苏醒时间、定向力恢复时间比较（±s）

注：†与C组比较，P＜0.05

组别咪达唑仑用量/mg哌替啶用量/mg苏醒时间/min定向力恢复时间/min A组（n=40）2.9±1.2†48.2±15.42.9±2.4†5.4±2.8†B组（n=40）2.6±1.4†51.1±14.33.2±2.6†5.1±1.6†C组（n=40）4.5±1.556.4±16.74.8±2.97.2±2.1

表3　3组患者不良反应发生情况例

3　讨论

消化内镜诊疗操作过程中应用镇静和（或）麻醉药物可使患者意识水平下降或消失。根据患者意识水平受抑制的程度，镇静深度可分为4级：即轻度镇静、中度镇静、深度镇静和全身麻醉［6-7］。不同患者耐受内镜诊疗所需的镇静和（或）麻醉深度不同，理想的状态是患者安全、舒适、无记忆，内镜操作易于实施。

近3年来本科每年ERCP量在2 500人次左右，笔者对这些约6 600例患者做了统计，发现60岁以上占54.7%，70岁以上占29.4%，80岁以上占9.2%，年龄最大的为104岁。ERCP操作中老年人占的比例较大，老年人由于生理机能上减退，且含合并症较多，在ERCP操作过程中需要侧俯卧位或俯卧位，患者的胸部或腹部受压对呼吸会产生明显影响，而ERCP操作时间比较长，刺激较强。因此，如何做好镇静以减轻患者的痛苦，提高患者的配合度，又不引起呼吸、循环系统的并发症非常重要。当然有许多文献［8-9］指出丙泊酚瑞、芬太尼等药物用于老年患者ERCP取得较好效果，但在实际操作中笔者体会到，如果丙泊酚用的剂量不足，患者往往会出现躁动或自行来拔出内镜，能主动配合的极少，如果追加丙泊酚用量至深度镇静后，因为患者采取侧俯卧位或俯卧位，对老年患者的呼吸和循环系统影响较为显著，表现为呼吸浅慢、低氧血症、心率减慢，甚至出现呼吸抑制，丙泊酚虽然起效快、时效短，但它没有拮抗剂，一旦出现呼吸抑制就必须停止手术操作，拔出内镜皮囊加压辅助呼吸，等呼吸平稳后方可再次操作。

对于老年患者常规使用咪达唑仑和哌替啶镇静止痛，根据患者耐受和自身情况达到轻、中度镇静即可，静脉注射咪达唑仑具有“顺行性遗忘”的优点，即患者对后续检查过程有所“知晓”，且可配合医师，但待完全清醒后对检查无记忆［2］。但轻、中度镇静不能完全有效地抑制十二指肠镜进咽喉时反应，患者往往会出现恶心、咳嗽，刺激咽喉会使交感—肾上腺系统兴奋，体内儿茶酚胺释放增加，导致BP上升，HR增快，这可能导致老年和有心脑血管疾患的人群发生不良事件，如心肌梗死、颅内压增高和脑出血等情况。这时就得加用咪达唑仑用量，当内镜通过咽喉后患者开始耐受，但加量的咪达唑仑开始起效，患者就会出现呼吸浅慢、心率减慢、低氧血症，甚至出现呼吸抑制深度镇静的表现。对于这种情况本研究使用镇静前口服盐酸利多卡因胶浆来减少咽喉反射。盐酸利多卡因胶浆是一种黏膜表面渗透力较强的表面麻醉剂，具有通透性强、起效快的特点，有松弛平滑肌、减少腺体分泌的作用，可以去除胃肠内泡沫，提高胃镜视野的清晰度［10］。使用盐酸利多卡因胶浆后患者对进镜时耐受性的提高，可以减少咪达唑仑的用量，这样不仅能减少不良反应的发生，也使术后苏醒时间和定向力恢复时间明显缩短。当然临床上也取得很好的效果。本研究表示，进镜至咽喉时MAP、HR的波动和恶心呕吐、躁动的发生率也明显改善。但盐酸利多卡因胶浆口味较差，很多患者含到口里就会出现恶心呕吐，这样就会加重他们的焦虑感，怀疑自己能不能耐受手术操作。针对这一情况，本研究先使患者轻、中度镇静，然后将盐酸利多卡因胶浆涂抹在内镜前端及镜身前20 cm处再进镜，结果也能明显减少咽喉反射。这可能与盐酸利多卡因胶浆通透性强、起效快的特点有关，但这样不能去除胃肠内泡沫，提高胃镜视野的清晰度。

因此，对于能耐受口服盐酸利多卡因胶浆的患者就让他们口服，口服胶浆后离进镜时间不能太长，应该在10 min以内，时间过长会影响局部麻醉效果。对于不能耐受口服的患者就采用将盐酸利多卡因胶浆涂抹镜身及头端的方法，术中需再次进镜时均将盐酸利多卡因胶浆涂抹镜身及头端，这样能明显提高老年患者ERCP操作的镇静效果。

［1］李兆申.2013年消化内镜发展状况［J］.中华消化内镜杂志，2014， 31（1）：1-4.

［2］李兆申.中国消化内镜诊疗镇静麻醉专家共识意见［J］.中国实用内科杂志，2014，34（8）：156-762.

［3］李金辉.ERCP操作中行镇静与麻醉的比较研究进展［J］.现代诊断与治疗，2013，24（11）：2466-2467.

［4］许学兵，佘守章，阎焱，等.咪唑安定-芬太尼-异丙酚顺序静注诱导对患者镇静程度和麻醉深度的影响［J］.中华麻醉学杂志，2002，22（3）：140-142.

［5］缪永辉，陈海涛.复方利多卡因乳膏用作气管插管润滑剂的临床观察［J］.临床麻醉学杂志，2011，26（12）：1238.

［6］American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists.Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists［J］.Anesthesiology，2002，96（4）：1004-1017.

［7］CHUTKAN R，COHEN J，ABEDI M，et al.Training guideline for use ofpropofol in gastrointestinal endoscopy［J］.Gastrointest Endosc，2004，60（2）：167-172.

［8］李渭敏，梁幸甜，杨承祥，等.丙泊酚不同靶浓度复合瑞芬太尼靶控输注用于老年人ERCP检查术麻醉效果的比较［J］.广东医学，2011，32（10）：1338-1339.

［9］戚翔，蔡劲松，徐雪，等.Narcotrend监测靶控输注不同剂量舒芬太尼在老年ERCP手术中麻醉效果的比较［J］.实用医学杂志，2013，29（18）：3059-3061.

［10］夏炳春.盐酸利多卡因胶浆用于全麻患者插管反应的临床观察［J］.四川医学2012，33（8）：l458-1459.

（曾文军编辑）

Comparison of Lidocaine Hydrochloride Mucilage sedation for the elderly in treatment of ERCP

Qi-feng LOU，Zhen JIANG，Xuan-li SHEN，Wen-cong MA，Xiao-feng ZHANG

（Department of Gastrointestinal Endoscopy Center，The First People's Hospital，Hangzhou，Zhejiang 310006，P.R.China）

【Objective】To compare the use of two different methods of sedative in the elderly in ERCP.【Methods】Data were collected from 120 patients who had undergone therapeutic ERCP from August 2014 to December 2014.Patients were randomly divided into taking orally Mucilage and sedation group A（n=40），sedation and smearing Mucilage group B（n=40）and sedation group C（n=40）.Recorded the MAP，RR，HR，SpO2in the basic states（T0），throat（T1），duodenal papilla（T2），operating（T3），sober（T4），and the dose of sedative drugs，operation time，the time of sober and directional recovery and adverse reaction.【Results】Compared with the group A，group B and group C，there were significant differences in MAP，HR and adverse reaction.【Conclusion】Lidocaine Hydrochloride Mucilage and the use of two different methods of use could significantly improve the sedative effect of the elderly in treatment of ERCP.

Lidocaine Hydrochloride Mucilage；the elderly；theropeutic ERCP；sedative effect

R657.4；R816.5

A

1007-1989（2015）11-1190-04