多层螺旋CT诊断肺大细胞神经内分泌癌的价值

杨文， 杨鸿， 彭湘晖， 宾精文



多层螺旋CT诊断肺大细胞神经内分泌癌的价值

杨文， 杨鸿， 彭湘晖， 宾精文

目的：探讨多层螺旋CT(MSCT)在诊断肺大细胞神经内分泌癌(LCNEC)中的价值。方法：回顾性分析经病理证实的19例LCNEC患者的临床和CT资料。结果：19例LCNEC中，6例为中央型，13例为周围型；病灶呈类圆形或不规则形，边缘可见分叶状13例、毛刺5例；病灶直径3～7cm，平均(4.60±1.99)cm；可见坏死7例，出血2例，钙化1例；胸膜凹陷征3例，阻塞性肺炎及阻塞性肺不张2例，胸腔积液4例，肺门淋巴结或纵隔淋巴结肿大9例，伴远处转移7例。结论:LCNEC的CT表现无明显特征性，最终确诊需结合临床和病理检查。

与其它肺神经内分泌肿瘤一样，肺大细胞神经内分泌癌(large cell neuroendocrine carcinoma,LCNEC)起源于支气管及细支气管黏膜上皮和黏膜下腺体的神经内分泌嗜银细胞(Kulchitsky cell，K细胞)，其发病率较低，预后较差[1-3]。且临床上患者多缺乏特异性的症状和体征，早期诊断和鉴别诊断比较困难。随着临床病理学研究的深入，对本病的认识也在不断加深，但关于其CT诊断价值的研究报道较少，笔者通过回顾性分析19例LCNEC的CT表现，旨在提高对本病的认识。

材料与方法

1.一般资料

2006年8月-2014年10月在我院经病理证实且行CT检查的LCNEC患者19例，其中经手术证实9例，穿刺活检证实6例，纤维支气管镜证实4例。男15例，女4例，年龄47～69岁，平均59岁。主要临床表现：咳嗽11例，咳痰9例(其中咳血痰或血丝痰4例)，胸闷、气促5例，胸痛7例，发热3例，体重下降7例。有吸烟史13例，其中重度吸烟者(吸烟指数≥400，即每日吸烟支数×吸烟年数≥400[4])10例，且全部为男性。

2.检查方法

患者仰卧于检查床上，于深吸气末屏气扫描，扫描范围自下颈部至双侧肾上腺区。6例仅行CT平扫，其余13例行CT平扫及双期增强扫描。扫描参数：6例使用Siemens Somatom Sensation 16层CT机，120 kV，160 mAs，螺距1.0，层厚、层距8 mm，重建层厚3.8或2.5 mm；13例使用Siemens Somatom Definition AS+ 64层螺旋CT机，120 kV，管电流自动匹配，螺距1.5，层厚、层距7 mm，重建层厚1 mm。增强扫描：使用高压注射器经肘静脉注入300 mg I/100 mL非离子型对比剂80 mL，流率3.0 mL/s，扫动脉期和静脉期延迟时间分别为25和60 s。将原始薄层重建图像传送至工作站，采用多平面重组(multi-planar reformation，MPR)法进行图像后处理。

由2位高级职称放射诊断医师观察和分析图像，记录病灶的部位、大小、形态、密度和增强后强化程度，有无分叶、毛刺、胸膜凹陷征、胸腔积液、阻塞性肺炎及肺不张、肺门纵隔淋巴结肿大及远处转移等。

图1　男，62岁，左肺上叶中央型LCNEC。a) CT平扫肺窗图像，示左舌叶支气管开口处分叶状肿块，局部支气管狭窄、闭塞伴左肺上叶阻塞性肺炎，可见胸膜凹陷征； b) 纵隔窗冠状面重组图像示肿块较大形态不规则，直径约4.3cm，左侧肺门及纵隔内可见肿大淋巴结(箭)； c) 纤维支气管镜活检病理检查，镜下示支气管壁内有低分化癌细胞浸润(×100，HE) 。　图2　男，53岁，左肺下叶周围型LCNEC。a) CT平扫肺窗图像，示左肺下叶后基底段内类圆性肿块，边界清晰，边缘可见毛刺； b) 纵隔窗图像示肿块呈浅分叶状，密度欠均匀，直径约6.3cm； c) 手术病理检查，镜下示大细胞性神经内分泌癌，病灶内有坏死灶(×100，HE)。

结　果

1.病理特征

肉眼观：手术切除9例，可见肿瘤体积较大，表面凹凸不平，切面似呈鱼肉状，病灶内有坏死灶7例，小片状出血灶2例，钙盐沉积1例；穿刺活检6例，穿刺物为血性碎屑样物或碎渣样物；纤维支气管镜检4例，可见肿块呈息肉状或菜花状3例，其中1例肿块表面新生血管丰富、触之易出血，1例仅见右主支气管呈线样狭窄、黏膜表面粗糙。病理切片镜下观：肿瘤细胞为巢状排列，细胞体积较大，胞浆丰富，核为卵圆形及不规则形，核仁明显，核分裂像易见，有丝分裂像>11个/10个高倍镜视野，可见不同程度的坏死(10例)和出血(3例)。免疫组织化学检查：13例Syn、8例CgA、3例CD56及1例NSE显示为阳性。

2.CT表现

19例LCNEC病灶直径3～7 cm，平均(4.60±1.99) cm，均显示为密度不均匀的肺部肿块，其内可见低密度区(7例)，增强扫描无明显强化(图4)，病理上为范围不等的坏死灶；小片状高密度影2例，CT值65～82HU，病理学检查证实为出血灶；钙化灶1例(图4a)。13例LCNEC行CT增强扫描，4例呈显著强化，9例呈轻度-中度强化。19例LCNEC中，6例为中央型，其中5例CT表现为肺门区软组织肿块，2例呈类圆形，3例呈不规则形，边界不清，边缘呈分叶状，2例合并阻塞性肺炎和肺不张(图1a、b)；1例CT上仅显示支气管壁轻度增厚，纤维支气管镜活检证实支气管壁有癌细胞浸润。13例周围型LCNEC，主要CT表现：类圆形或不规则形肿块，均呈分叶状、以浅分叶为主，体积较大(图2～4)，5例病灶边缘可见毛刺征(图2a)。其它继发改变：胸膜凹陷征3例；胸腔积液4例；肺门或纵隔淋巴结肿大9例(图1b、4a)，出现肺、肝、颈部淋巴结等远处转移7例。

讨　论

1.临床特点

LCNEC发病率较低，约占肺癌的1.6%～3.1%；好发于中老年人，平均发病年龄为65岁，且80.0%以上为男性患者，其发生与吸烟密切相关，患者几乎均为重度吸烟者[5]。多数文献报道，LCNEC预后较差，5年生存率为15%～57%；即使是I期LCNEC患者，其5年生存率也仅为27%～67%[6-9]。LCNEC临床表现缺乏特异性，最常见为咳嗽、咳痰、胸痛、体重下降等。本组患者的平均年龄为59岁，男性占79.0%，重度吸烟者占68.0%，主要临床表现包括咳嗽(57.9%)、咳痰(47.3%)、胸痛(36.8%)和体重下降(36.8%)，与文献报道一致。

2.病理特征

LCNEC肉眼观通常为境界清楚的结节状或息肉状肿块，其切面呈黄白色或褐色，常有广泛坏死及出血。光镜下示肿瘤细胞呈巢状排列，细胞体积较大，胞浆丰富，核卵圆形或不规则形，核仁明显，核分裂像易见，有丝分裂像>11个/10个高倍镜视野，伴有大片坏死。在免疫组织化学检查中，常见的神经内分泌标志物，如嗜铬素A(chromogranin A，CgA)、突触素(synaptophysin，Syn)和神经细胞黏附分子CD56(N-CAM)，这三项中只要有一项为阳性，即可诊断为LCNEC[10]。本组19例中，肿瘤切面呈鱼肉状7例，其内有坏死灶10例，其中7例肉眼可见、3例仅镜下可见；有出血灶3例，2例肉眼可见，1例仅镜下可见；免疫组织化学检查：13例Syn、8例CgA、3例CD56及1例NSE显示为阳性，与文献报道基本一致。

图3　男，66岁，右肺上叶周围型LCNEC。a) CT平扫肺窗图像，示右肺上叶后段内类圆性肿块，边缘呈浅分叶状(箭)，无明确毛刺征； b) 纵隔窗图像，示肿块边缘有多处呈分叶状，直径约4.7cm，未见明显坏死和空洞； c) 手术病理检查，镜下示肺大细胞神经内分泌癌。支气管残端无癌细胞浸润(×400，HE) 。　图4　男，47岁，右肺上叶周围型LCNEC。a) CT平扫示右肺上叶尖段内肿块，直径约5.5cm，边缘呈浅分叶状，可见钙化灶(箭)； b) 增强扫描示肿块呈轻度强化，CT强化值约27HU，其内可见坏死灶，纵隔淋巴结肿大(箭)； c) 手术病理检查，镜下示肺大细胞癌伴大片坏死(×100，HE) 。

3.CT表现

LCNEC的CT表现文献报道不一[11，12]。约70%以上为周围型，且多位于两肺上叶[13]。邓克学等[14]报道的13例LCNEC中，周围型7例、中央型4例、纵隔型2例；周围型肿瘤的边缘光整锐利，伴浅分叶；中央型常伴有阻塞性肺炎和肺不张；增强后呈中等强化；纵隔淋巴结肿大1例；未见钙化及空洞等。Takamochi等[15]报道的35例LCNEC中有9%的患者瘤内有钙化，CT上表现为点状或偏心性钙化。LCNEC为高度恶性肿瘤，病灶体积通常较大，直径多为2～5 cm；33%～60%出现肺门或纵隔淋巴结肿大，40%可有远处转移[15-17]。本组19例患者的CT表现有以下几个特点。①病变部位不同：周围型13例(68.4%，13/19)，中央型仅6例(31.6%，6/19)。②周围型肿块多为类圆形或不规则形，边缘分叶状，多为浅分叶，毛刺征相对少见，占26.3%(5/19)。CT平扫示肿块内密度不均匀，可见低密度灶(7例)，增强扫描无明显强化，病理上为范围不等的坏死、囊变区；2例可见小片状高密度区，CT值65～82 HU，病理上证实为出血灶；1例可见钙化灶；无1例出现空洞。③中央型肿块的表现与其它类型肺癌无明显差别，多表现为肺门区肿块，邻近气管、支气管受压变形、狭窄、甚至截断，相应肺组织出现阻塞性肺炎和(或)肺不张。④病灶体积较大，直径3～7 cm，平均(4.60±1.99) cm；⑤增强扫描病灶多呈轻度-中度强化，本组13例行CT增强扫描，4例CT强化值>30 HU，9例小于<30 HU。⑥转移并不少见，纵隔和(或)肺门淋巴结转移占47.3%(9/19)，肺、肝及颈部淋巴结转移占36.8%(7/19)。本组患者的CT表现与文献报道基本一致。

4.鉴别诊断

与其它肺神经内分泌癌鉴别：肺神经内分泌癌主要分为类癌(包括典型类癌及非典型类癌)、大细胞神经内分泌癌及小细胞肺癌。类癌多见于中年女性、非吸烟者，多表现为支气管腔内外结节或肿块，边界清楚，钙化较常见，增强扫描显著均匀强化。小细胞肺癌为恶性程度最高的肺癌，原发灶较小即可伴有广泛的肺门、纵隔淋巴结和远处转移。上述3种神经内分泌肿瘤的亚型均以中央型多见，而大细胞神经内分泌癌多为周围型，直径多大于4 cm，多数肿瘤内有坏死，这些表现有助于鉴别诊断。

与其它肺恶性肿瘤的鉴别：肺腺癌多见于无吸烟史女性；肺鳞癌常因中心坏死的组织与支气管相通排出，故空洞形成率稍高，约为10.0%～15.0%[18]。除此之外，LCNEC与肺内其它恶性肿瘤鉴别困难，确诊需要组织病理学与免疫组化检查相结合。

总之，有重度吸烟史的中老年男性、肺内直径4.0 cm以上的肿块、有坏死但无空洞形成时，应考虑到LCNEC的可能，但最终确诊需要结合组织学病理及免疫组织化学检查。

[1]储天晴，韩宝惠，沈洁.肺大细胞神经内分泌癌14例临床分析[J].上海交通大学学报(医学版)，2008，28(9):1107-1109.

[2]Travis WD，Linnoila RI，Tsokos MG，et al.Neuroendocrine tumors of the lung with proposed criteria for large-cell neuroendocrine carcinoma:an ultrastructural,immunohistochemical and flow cytometric study of 35 cases[J].Am J Surg Pathol，1991，15(6):529-553.

[3]Shimada Y,Niho S,Ishii G,et al.Clinical features of unresectable high-grade lung neuroendocrine carcinoma diagnosed using biopsy specimens[J].Lung Cancer，2012，75(3):368-373.

[4]刘超武，林江涛，俞红霞，等.重度吸烟者肺部振动反应成像动态图像特征初探[J].中华哮喘杂志(电子版)，2011，5(4):36-38.

[5]Rekhtman N.Neuroendocrine tumors of the lung:an update[J].Arch Pathol lab Med，2010，134(11):1628-1637.

[6]Iyoda A，Hiroshima K，Toyozaki T，et al.Clinical characterization of pulmonary large cell neuroendocrine carcinoma and large cell carcinoma with neuroendocrine morphology[J].Cancer，2001，91(11):1992-2000.

[7]Veronesi G,Morandi U,Alloisio M,et al.Large cell neuroendocrine carcinoma of the lung:a retrospective analysis of 144 surgical cases[J].Lung Cancer,2006,53(1):111-115.

[8]Asamura H,Kameya T,Matsuno Y,et al.Neuroendocrine neoplasms of the lung:a prognostic spectrum[J].J Clin Oncol，2006，24(1):70-76.

[9]Rossi G,Cavazza A,Marchioni A,et al.Role of chemotherapy and the receptor tyrosine kinases KIT，PD (GFRalpha，PDGFRbeta) and Met in large-cell neuroendocrine carcinoma of the lung[J].J Clin Oncol,2005,23(34):8774-8785.

[10]Travis WD,Brambilla,Müller-Hermelink HK,et al.World health organization classification of tumours:pathology and genetics of tumours of the lung,pleura,thymus and heart[M].Lyon: IARC Press,2004:9-124.

[11]Oshiro Y，Kusumoto M，Matsuno Y，et al.CT findings of surgically resected large cell neuroendocrine carcinoma of the lung in 38 patients[J].AJR，2004，182(1):87-91.

[12]Akata S，Okada S，Maeda J，et al.Computed tomographic findings of large cell neuroendocrine carcinoma of the lung[J].Clin Imaging，2007，31(6):379-384.

[13]Shin AR,Shin BK,Choi JA,et al.Large cell neuroendocrine carcinoma of the lung;radiologic and pathologic findings[J].J Comput Assis Tomogr，2000，24(4):567-573.

[14]邓克学，金启安.肺大细胞神经内分泌癌的CT诊断[J].中国医学影像技术，2004，20(7):1109-1110.

[15]Takamochi K，Yokose T，Yoshida J，et al.Calcification in large cell neuroendocrine carcinoma of the lung[J].Jap J Clin Oncol,2003,33(1):10-13.

[16]Akata S，Okada S，Maeda J，et al.Computed tomographic findings of large cell neuroendocrine carcinoma of the lung[J].Clin Imaging,2007,31(6):379-384.

[17]何亚奇，唐秉航，孙世珺，等.肺神经内分泌肿瘤的CT诊断与病理对照[J].临床放射学杂志,2013,(9):1263-1267.

[18]李铁一.中华影像医学呼吸系统卷[M].北京：人民卫生出版社，2003：185-187.

下期要目

肾移植影像学专题

CT及MRI对儿童下丘脑错构瘤的诊断价值

卵巢内膜样腺癌的MRI表现

1.5T1H-MRS在正常胰腺中的应用

钙化性腱膜纤维瘤的MRI诊断

早期放射性骨髓损伤微血管渗透性变化的MRI研究低浓度对比剂大螺距前门控双源CT冠状动脉成像初步研究

CT密度测量在原发性肾上腺肿瘤诊断中的应用价值

DWI及ADC值在胃癌淋巴结性质判断及

化疗疗效评估中的作用

【关健词】神经内分泌癌； 大细胞癌； 体层摄影术，X线计算机； 诊断

Diagnostic value of MSCT in large cell neuroendocrine carcinomaYANG Wen，YANG Hong，PENG Xiang-hui，et al.Department of Radiology,Nanxi Hill Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region,Guangxi 541002,P.R.China

Objective：To explore the diagnostic value of MSCT in large cell neuroendocrine carcinoma (LCNEC).Methods：The clinical and CT data of 19 patients with LCNEC confirmed by pathology were analyzed retrospectively.Results：The main CT findings of LCNEC:central type (n=6) or peripheral type (n=13);oval or irregular shape with lobular (n=13) or spicular sign (n=5);the diameter was 3～7cm,mean (4.60±1.99)cm;necrosis (n=7),haemorrhage (n=2) or calcification (n=1);the secondary changes including pleural indentation (n=3),obstructive pneumonia and atelectasis (n=2),pleural effusion (n=4),hilar and mediastinal lymphadenectasis (n=9) and distant metastasis.Conclusion：LCNECs have no characteristic features on CT,and the final diagnosis must depend on clinical data and pathologic examination.

Neuroendocrine carcinoma； Large cell carcinoma； Tomography，X-ray computed； Diagnosis

2015-01-02)

541002广西，广西壮族自治区南溪山医院放射科

杨文(1976-)，男，广西桂平人，硕士研究生，主治医师，主要从事CT及MRI诊断工作。

·胸部影像学·

R814.42； R734.2

A

1000-0313(2015)04-0342-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.04.010