超声检测三尖瓣环位移评价比较不同透析方式对右心室整体收缩功能的改善效果

韩怀忠，刘文渊，赵晓峰，贾凤玉，王惠，张彦，董磊

超声检测三尖瓣环位移评价比较不同透析方式对右心室整体收缩功能的改善效果

韩怀忠，刘文渊，赵晓峰，贾凤玉，王惠，张彦，董磊＊

目的应用超声检测三尖瓣环位移，探讨连续性血液透析（CHD）与间歇性血液透析（IHD）改善急性肾功能衰竭（ARF）右心室整体收缩功能的价值。方法收集87例急性肾功能衰竭接受维持性血液净化治疗的患者为观察对象，按照治疗方法的不同分为两组：间歇性血液透析组、连续性血液透析组。治疗前后，两组患者均检测尿素氮（BUN）、血清肌酐（SCr）及CO2-CP、K、Na、Cl、Ca等血生化指标，应用斑点追踪技术（STI）观察三尖瓣环位移（TAPSE）。检测结果标准化后进行两两比较。结果治疗后两组患者的BUN、Scr下降幅度有明显差异（P＜0.05），CO2-CP、K、Na、Cl、Ca的测值均在正常范围，且无明显差异（P＞0.05），TAPSE幅度也有明显差异（P＜0.05），IHD组低于CHD组。结论CHD及IHD治疗急性肾功能衰竭的过程中，CHD改善右心室收缩功能的作用明显优于IHD。

三尖瓣环位移；右心室整体收缩功能；急性肾功能衰竭；连续性血液透析；间歇性血液透析

血液透析救治急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）的常用治疗模式有间歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）及连续性血液透析（continuous hemodialysis，CHD），比较两种治疗方式在肾功能替代方面的研究报道较多，而二者改善ARF患者心功能，特别是右心室整体收缩功能的研究尚未见报道。本文以三尖瓣环位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）为指标对IHD、CHD在救治ARF过程中改善患者右心室收缩功能的效果进行分析。

1　资料与方法

1.1一般资料收集155医院和济南军区总医院2012年9月—2014年5月因ARF接受血液透析治疗的87例患者作为观察对象，按照治疗方法的不同分为IHD组和CHD组。IHD组55例，男35例，女20例；年龄26～74岁，平均（48.1±13.9）岁。CHD 组32例，男17例，女15例；年龄28～70岁，平均（44.8±11.5）岁。

1.2方法

1.2.1IHD组治疗方法隔日1次血液透析，费森尤斯4008S型及日机装DBB-27型血液透析机，聚砜膜透析器（F6，表面积1.30 m）。血流量250～300 ml/min，透析液速度500 ml/min。抗凝药使用根据患者有无出血及出血倾向采用肝素、低分子肝素抗凝，对手术、外伤后患者、存在活动性出血或严重出血倾向患者采用无肝素透析法。治疗时间4～4.5 h/次。血管通路为股静脉或右颈内静脉双腔导管。

1.2.2CHD组治疗方法使用由贝朗Dielog Arrt及日机装kkkk血液净化治疗仪，聚砜膜AV600血滤器（表面积1.25 m），血流量200～250 ml/min，透析液速度300 ml/min，置换液速度2～4 L/h。血管通路及抗凝剂使用同Ⅰ组。

1.2.3肾功能指标计算方法治疗前分别检测两组的尿素氮（BUN）、血清肌酐（SCr）及二氧化碳结合力（CO2-CP）、血清钾（K）、钠（Na）、氯（Cl）、钙（Ca）等，治疗2周后再分别检测上述指标。分别计算两组患者BUN、SCr及血清电解质、酸碱平衡情况的变化幅度，以提高对比的可信度。变化幅度的计算方式：变化幅度×100%=（治疗后-治疗前）÷治疗前×100%（得数为正表示上升、得数为负表示下降）。

1.2.4超声检测右心室收缩功能的方法应用美国Philips IE33彩色多普勒超声仪，在心尖四腔心切面上手动标记三尖瓣环间隔部、三尖瓣环右心室游离壁部和右心室心尖部，应用斑点追踪成像技术（Speckle Tracking Imaging，STI）测量标记的瓣环点相对于右心室心尖部的位移，即为反映右心室整体收缩功能的TAPSE。

1.3统计学处理应用SPSS 11.5统计软件分析，两样本计量资料以均数±标准差（x±s）的形式统计，行t检验；P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

临床资料显示，治疗前检测两组的BUN、Scr、CO2-CP、K、Na、Cl、Ca均无明显差异（表1），治疗2周后两组患者的BUN、Scr均为达正常值范围，但下降幅度有明显差异（P＜0.05）（表2），CHD组下降幅度大于IHD组。治疗后两组患者CO2-CP、K、Na、Cl、Ca测值均在正常值范围，且组间无明显差异（P＞0.05）（表3）。治疗前、治疗后应用STI测得TAPSE幅度两组间均无明显差异，但变化幅度有明显差异（P＜0.05）（表4），IHD组低于CHD组。

表1　两组患者治疗前BUN、Scr、CO2-CP、K、Na、Cl、Ca测值

表1　两组患者治疗前BUN、Scr、CO2-CP、K、Na、Cl、Ca测值

注：两组比较，P均＞0.05

BUN（mmol/L）Scr（μmol/L）CO2-CP（mmol/L）K（mmol/L）Na（mmol/L）Cl（mmol/L）Ca（mmol/L）IHD组42.5±12.6766.7±238.323.7±2.85.3±1.4134.9±1.8195.7±5.72.34±0.24 CHD组41.9±11.9753.8±261.724.1±2.15.4±0.9136.4±1.6896.3±6.02.38±0.18

表2　两组BUN、Scr变化幅度

表2　两组BUN、Scr变化幅度

注：两组比较，P＜0.05

BUN（%）Scr（%）IHD组-59.5±6.2-61.1±7.3 CHD组-41.7±4.9-43.5±6.7

表3　两组治疗后K、Na、Cl、Ca测值

表3　两组治疗后K、Na、Cl、Ca测值

注：两组比较，P均＞0.05

CO2-CPKNaClCa IHD组31.2±1.74.28±0.75137.4±4.1 100.7±3.3 2.37±0.05 CHD组30.3±1.84.37±0.83136.4±3.797.6±2.7 2.41±0.06

表4　治疗前后TAPSE测值（mm）及变化幅度

表4　治疗前后TAPSE测值（mm）及变化幅度

注：与IHD组比较，＊P＜0.05

测值变化幅度治疗前治疗后IHD组12.28±4.0519.57±3.4159.4±12.3 CHD组11.44±3.1321.22±5.0785.5±21.1＊

3　讨论

ARF是一种由各种病因所致的重症，主要由急性中毒、严重感染、流行性出血热、严重创伤、外科术后以及药物等导致。ARF主要表现为肾功能突然下降，BUN、SCr潴留及水电解质酸碱平衡紊乱，并可同时累及其他重要脏器和器官继而发生多脏器功能不全。若得不到及时有效的治疗，将导致患者病死。随着血液净化治疗技术的发展，通过血液净化治疗有效清除患者体内潴留的毒素及代谢产物，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱替代患者业已损伤的肾功能，使ARF患者临床治愈率得到了极大的提高，临床结局出现了根本性的变化［1］。但ARF的病因通常会作用于多个脏器，导致多个器官功能变化，其病死率仍在10%～70%左右。在ARF发生、发展及治疗过程中也会有多个脏器的并发症出现，约有30%左右的患者死于各种并发症［1］。心功能衰竭是ARF的常见并发症，极大地影响了急性肾功能衰竭患者的治疗效果及存活率［2］。

研究证明，CHD治疗ARF的死亡率、并发症发生率均少于IHD治疗［3，4］。IHD也能清除过多水分和毒素，但治疗的间期患者代谢产物蓄积、水负荷增加，在隔日一次的4～4.5 h治疗过程中短时间内以较高的清除率及超滤率将其快速清除，这一消涨波动容易引起患者血流动力学的不稳定，导致低血压以及心脑并发症的发生［3］。CHD是在IHD基础上发展起来的一种由多种血液净化模式序贯、联合应用的组合式血液净化治疗方法，克服了上述不足有利于患者血流动力学状态的稳定，最大限度地改善IHD临床应用中存在的缺点。CHD血流速度及透析液速度均较为缓慢，通过对流和弥散作用进行溶质的交换、毒素清除及水分的排出，达到血液净化的目的［3］。比较两种治疗方式在ARF救治过程中肾功能替代方面的研究报道较多，在此过程中改善ARF患者心功能，特别是右心室整体收缩功能的研究尚未见报道。

右心室形态结构的不对称性以及其肌纤维的类型与分布特点，决定了右心室为负荷依赖性器官。在右心室后负荷增加时，其局部心肌的应变力及室壁运动同步性较左心室更容易受到损害。同时，右心室后负荷的急剧增高，导致室间隔压力改变和右冠状动脉的受压致使心肌局部缺血，进一步引起右室壁机械运动不同步［6］。ARF时的少尿、无尿以及治疗过程中大量液体输入、血压增高等均可导致右心室后负荷急剧增加，影响右心室局部运动的同步性和右心室整体收缩功能。右心室收缩功能是决定患者临床治疗及预后的重要因素［7］，右心室功能的改善和保护具有重要的临床意义。由于右心室的解剖和形态学特点，使得右心室功能的评价相对困难。常规超声提供的常规指标在评价右室功能时易受结构及负荷的影响，而组织多普勒技术虽不受心脏前后负荷的影响，但有角度依赖性，其评价的准确性及重复性较差。STI是新近发展起来的超声新技术，它能实时跟踪二维图像的灰阶斑点，不受声速方向与夹角的影响，具有操作简单、准确性及重复性高，可准确评价右心室功能［8］。

本文采用TAPSE为指标就IHD、CHD在救治ARF过程中改善患者右心室收缩功能的效果进行对比分析。结果表明，应用CHD及IHD治疗ARF过程中，CHD对右心室收缩功能的改善作用明显优于IHD。

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［本文编辑：宋敏］

Evaluation and comparison on the overall shrinkage function improvement of the right ventricle through inspecting displacement of tricuspid annulus in the patients with acute renal failure treated by different dialysis methods

HAN Huai-zhong①，LIU Wen-yuan，ZHAO Xiao-feng，et al.①Department of Special Examination No.155 Hospital of Chinese PLA，Kanfeng，Henan 475003，China

ObjectiveTo evaluate and compare the effect of improving the overall shrinkage function of the right ventricle in the process of treating acute renal failure（ARF）by continuous hemodialysis（CHD）and intermittent hemodialysis（IHD）.MethodsThe 87 patients with acute renal failure treated maintaining blood purification therapy was collected and divided intotwo groups according to different treatment：the group of intermittent hemodialys and the group of continuous hemodialysis.Before and after treatment，in the two groups，the indicators of urea nitrogen（BUN），serum creatinine（SCr）and CO2-CP，K，Na，Cl，Ca was tested，and observed displacement of tricuspid annulus（TAPSE）with spot tracking technology（STI）.Test results of beingstandardized of the two groups was compared.ResultsAfter treatment，the dropped range of BUN，Scr had obvious difference （P＜0.05），the measured data of K，Na，Cl，Ca have no difference（P＞0.05）in the two groups.And TAPSE of measured by STI of the two groups also have obvious difference（P＜0.05），IHD group is lower than the CHD group.ConclusionThe effect of improving the overall shrinkage function of the right ventricle of CHD is better than that of IHD in treating acute renal failure with CHD or IHD.

Tricuspid annular displacement；The overall systolic function of the right ventricular；Acute renal failure；Continuous hemodialysis；Intermittent hemodialysis

R459.5

A

475003河南开封，解放军155医院特检科（韩怀忠）；250031山东济南，济南军区总医院血液净化科（刘文渊，贾凤玉），超声科（赵晓峰，王惠，张彦，董磊）

董磊，Email：donglei0301@163.com