早期介入栓塞治疗破裂前交通动脉瘤20例体会

何建军　佘晓春　王启弘

前交通动脉瘤约占颅内动脉瘤的30%，前交通动脉是颅内动脉瘤最好发的部位[1]。前交通动脉属支供血部位特殊，又是沟通代偿大脑前动脉的重要通道，手术的副损伤可能影响患者的预后[2]。前交通动脉瘤的发生通常伴有A1段发育异常，并在A1段优势一侧发生。血管内栓塞难度相对小[3]。本组回顾分析急诊血管内栓塞的20例破裂前交通动脉瘤，评价血管内栓塞破裂前交通动脉瘤的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男7例，女13例，年龄39～68岁，均经CT扫描和DSA（dlgital subtraction angiography）证实为破裂前交通动脉瘤。Hunt-Hess分级1～2级12例，3级8例。患者术前格拉斯哥评分（GCS）评分为（10.0±3.0）分。病例均在发病后72 h内进行血管内栓塞治疗。

1.2 方法

DSA确诊前交通动脉瘤，全身麻醉，6F导引导管经6F导管鞘升至患侧颈内动脉颈段岩段水平部，接近海绵窦段（C5），使导引导管相对固定。选定最能显露瘤颈的造影头位，测量动脉瘤的大小，根据患侧前动脉及前交通动脉的弯曲程度、前交通动脉瘤生长方向及破口位置，对微导管头端进行塑形，水蒸气蒸馏并冷水冷却固定塑形的微导管头端。微导丝头端一般塑形成弧形。微导丝导引下，将微导管成功送入动脉瘤腔，撤出微导丝。根据动脉瘤形态及大小选择成框的3D弹簧圈，在路图（RoadMap）和透视下缓慢释放第一个弹簧圈。释放过程中，严密观察影像中弹簧圈的变化、微导管头端位置变化和操作弹簧圈释放力量的变化，及时进行相应调整。造影确认成框弹簧圈放置满意、瘤颈处无弹簧圈膨出、微导管和弹簧圈之间无大的张力，解脱成框弹簧圈。同法，根据影像，依次填入各型弹簧圈，达致密填塞，栓塞完毕复查脑血管造影，除外异位栓塞。

2 结 果

20例前交通动脉瘤破裂患者术后造影显示：前交通动脉瘤完全栓塞。术后等渗盐水和胶体扩容，尼莫地平持续微泵静脉注射解痉处理。2周CT复查蛛网膜下腔出血消散，症状好转出院。3月复查MRA，6月复查MRA或DSA均未见复发。

3 讨 论

前交通动脉瘤是颅内动脉瘤中最高发的类型。随着血管内介入材料的改良，影像3D技术的成熟，介入医师病例积累和认知水平的提高，前交通动脉瘤血管内治疗已经成为首选的治疗方法。普遍认为破裂动脉瘤蛛网膜下腔出血，引起脑血管痉挛的高峰期在

3～15 d，也是引起动脉瘤破裂的高发时间窗。[4]本组病例均在72 h内进行介入栓塞治疗，在栓塞过程中未见明显血管痉挛，这也为手术顺利进行创造了条件。

前交通动脉瘤常发生于对侧A1段缺如或细小，而患侧A1段粗大的解剖变异。本组17例动脉瘤发生于优势血流的A1段。仅有3例双侧A1段血流相似，但此3例患者均有高血压病史。研究表明前交通动脉瘤的发生与血管的先天变异、血流动力学的变化有相关性。由于前交通解剖变异较大，导致在前交通动脉瘤的形成形态多变。可以指向不同的方向形成不同的形态。因此在行DSA检查时，3D动态观察动脉瘤和前交通动脉、A1、A2段的关系非常重要。同时要仔细观察动脉瘤的形态特点，除了明确从哪一侧进微导管操作安全方便外，明确动脉瘤的破口位置也十分重要。末端微导管长度为动脉瘤的半径，严禁微导管末端接触动脉瘤破口部位。该处动脉瘤壁菲薄，接触会有灾难性后果。有学者认为一般微导管末端的弯度一般塑形角度要小于135°，这样可以减少微导管接触动脉瘤颈的风险。认为动脉瘤颈部也是导致动脉瘤介入栓塞过程中破裂的重要原因[5]。工作位置必须清晰显露动脉瘤颈部。正位加汤氏位是显示前交通、A1和颈内动脉弯曲情况，进行微导管塑形的基本参考位置。在微导管经前交通、动脉瘤颈部进入动脉瘤的过程中，如果张力偏高，首先通过微导管的旋转和伸缩释放张力，必要时撤出微导丝，由微导管单独进入动脉瘤腔。微导丝的撤出可以减少部分微导管的硬度，柔软的微导管有时可以随涡流进入动脉瘤腔，另一方面，微导丝导引的微导管张力偏大，张力的突然释放，微导管头端弹动，有刺破动脉瘤的风险。

在进行弹簧圈填塞时，第一个成框弹簧圈的填塞十分重要。有学者认为成框弹簧圈的填塞是导致动脉瘤介入栓塞过程中破裂的另一重要原因[6]。在认真计算动脉瘤的大小后，选择大小适中的弹簧圈。强烈推荐成框弹簧圈使用3D弹簧圈。3D弹簧圈柔软，可以根据动脉瘤腔的形态自行塑形，减少动脉瘤形态不规则、弹簧圈张力偏大导致动脉瘤破裂的危险。在填塞过程中严密观察填塞弹簧圈的情况，当形态不满意时要及时后退后再缓慢释放。使成框弹簧圈的形态与动脉瘤的形态相一致。在相对宽颈的前交通动脉瘤填塞时，条件许可，可以放置两根微导管，两个3D弹簧圈同时释放。两个弹簧圈互相缠绕，减少弹簧圈突出或掉出的风险。但双释放技术和支架技术的风险及选择上尚无定论。

后续弹簧圈的填塞，在严密观察弹簧圈的变化同时，要严密监视微导管头端位置变化和微导管张力的变化，及时进行调整。在每次释放弹簧圈前要进行造影检查，明确载瘤血管和相关血管是否通畅，动脉瘤的形态变化情况。影像学上希望达到致密填塞外，动脉瘤瘤颈部位是否填塞完全，也是评判动脉瘤是否填塞完全的要素之一[7]。动脉瘤瘤颈填塞有残留，尤其是优势A1远端瘤颈填塞不完全，是术后复发的主要因素。手术后撤出微导管的过程中，为防止弹簧圈被微导管带出动脉瘤，我们使用微导丝跟进技术。微导丝在微导管内送到微导管头端，撤出微导丝，在严密监视下撤出微导管。

本组病例经过至少半年的随访，未见复发病例。与之前文献报道，前交通动脉瘤的介入栓塞治疗临床治愈效果明显，相符合。

参考文献

[1] 李真保，徐善水，方兴根，等.破裂性前交通动脉瘤的血管内栓塞治疗[J].实用医学杂志，2009，25（14）：2300-2302.

[2] 何建军，佘晓春.经翼点入路早期手术治疗颅内前循环动脉瘤破裂临床体会[J].江苏医药，2012，38（13）：1596-1597.

[3] 何建军，佘晓春.早期介入栓塞治疗脑动脉瘤破裂30例[J].实用医学杂志，2011，27（3）：544.

[4] 陈继华.前交通动脉瘤的介入治疗效果评价[J].中国当代医药，2011，18（4）：77-78.

[5] 蒋世杰，喻明，赵磊，等.前交通动脉瘤的介入栓塞治疗[J].华西医学，2012，27（8）：1137-1139.

[6] 路华，王向鹏，宋海.血管内介入栓塞治疗破裂前交通动脉瘤47例临床分析[J].昆明医学院学报，2012，33（1）：98-100.

[7] 刘增尧，徐善才，史怀璋，等.血管内治疗前交通动脉瘤[J].中华神经外科杂志， 2010，26（12）： 124-1126.