药物零差率改革后医疗费用变化情况调查分析*

庞家玲,吴维民,蒋帅,范丽,谌晓勤，李艺钊

(1.广西医科大学公共卫生学院，南宁市 530021； 2.广西食品药品检验所,南宁市 530021)



药物零差率改革后医疗费用变化情况调查分析*

庞家玲1,吴维民2**,蒋帅1,范丽1,谌晓勤1，李艺钊1

(1.广西医科大学公共卫生学院，南宁市 530021； 2.广西食品药品检验所,南宁市 530021)

目的了解县级公立医院药物零差率改革后医疗费用的变化情况，为完善该制度提出参考依据。方法运用描述性统计分析方法对医疗费用等数据进行统计分析。结果实行药物零差率后， 门急诊病人与住院病人药品费用减少、药占比下降，门急诊病人和住院病人药占比分别下降了0.3和4.51个百分点，住院病人人均费用增长过快；单病种病人住院费用变化不大，人均药品费均有所下降，病人的实际报销比例提高；政府对县级公立医院的补偿平衡仍然存在缺口。结论建立长效投入机制，探索多渠道补偿途径，取消药品加成同时需与医保支付方式等公立医院综合改革措施同时推进，才能更体现出药物零差率效果。

县级公立医院；药物零差率；医疗费用；单病种；新农合；药品加成；补偿机制

【DOI编码】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.03.006

县级公立医院是农村三级医疗卫生服务网络的龙头，是缓解“看病难、看病贵”问题的关键环节。根据《国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知》的指导精神，县级公立医院全面实行取消药品加成，破除“以药养医”体制[1]。2011年9月广西公立医院改革试点工作正式启动，广西首次在7个县级公立医院进行药品零差价销售，分别是武鸣县、鹿寨县、兴安县、永福县、上思县、容县、田东县的综合医院和中医院及妇幼保健院，共21家。笔者以2010年为改革节点，通过对广西21家县级公立医院实施基本药物制度的现状进行初步总结，分析实行药品零差率前后门急诊人次平均费用、住院病人人均费用，以及3个单病种费用等变化情况，对进一步完善药品零差率制度提出政策建议。

1　对象与方法

1.1调查对象

调查对象为第一批广西县级公立医院综合改革试点县，分别为：南宁市武鸣县、柳州市鹿寨县、桂林市兴安县和永福县、防城港市上思县、玉林市容县、百色市田东县的综合医院、中医院、妇幼保健院，共21家医院。

1.2调查方法

1.2.1问卷调查法。自制调查表，对医疗机构发送统一的电子调查表，并由各单位填报后上传至课题组。调查内容主要为2010年至2012年医院门急诊病人次均费用和出院病人人均费用情况，以及急性阑尾炎阑尾切除术、胆石症胆囊切除术和甲状腺次全切除术3个单病种的费用情况。

1.2.2焦点小组访谈法。课题组与当地医院领导、部门负责人和医务人员代表进行座谈，了解药物零差率销售后的医疗费用的变化状况，以及存在的问题并征求大家的建议。

1.3统计方法

定量资料采用Excel建立数据库，双人核查录入数据资料，运用描述性统计分析方法进行比较分析；定性资料由访谈人员将录音资料整理成文本资料，进行整理分析。

2　结果与分析

2.1药占比下降，住院病人人均费用相对增长过快

表1显示：从医疗费用看，住院病人人均费用增长较快于门急诊病人次均费用。2012年(改革后)门急诊病人次均费用100.09元，比2010年(改革前)增加4.33元，增长4.52%。而2012年住院病人人均费用3 763.76元，比2010年增加597.38元，增长18.87%。从药占比看，门急诊病人费用中药占比有所下降。2012年门急诊病人次均药品费用45.75元，比2010年增加1.64元，增长3.72%；其中药占比45.76%，比2010年下降0.3个百分点。2012年住院病人人均药品费1 240.28元，比2010年增加54.07元，增长4.56%；其中药占比32.95%，比2010年下降4.51个百分点。实行药物零差率后，门急诊和住院病人药占比均有所下降，但住院病人人均费用过快增长仍然没有得到很好控制。

2.2单病种药品费用和个人自付比例下降，实际报销比例提高

表2显示：对新农合医保病人中三个病种进行调查分析发现，与2010年比，2012年急性阑尾炎阑尾切除术和胆石症胆囊切除术的住院费用略有降低，降幅分别为2.12%和2.94%；人均药品费用明显减少，降幅分别为15.73%和24.61%；个人支付比例下降约7个百分点，实际报销比例提高。而结节性甲状腺肿甲状腺次全切除术住院费用出现上升，升幅为29.30%，个人支付费用随之上升2.15%，但人均药品费用明显减少，降幅为8.96%，个人自付比例明显下降，降幅达11.17个百分点。从单病种费用变化分析看，初步达到了药物零差率预期的效果，但个别病种仍需要进一步完善，比如支付方式、报销比例等。

表1　21家医院改革前后门急诊和住院病人平均费用情况

表2　21家医院改革前后三个单病种平均费用情况

2.3实行药物零差率后资金补偿不到位

表3显示：改革前后政府对各家医院的投入变化不大，对基本公共卫生服务补助提高，取消“药品加成”后，政府平均对每家县级公立医院的补偿为107.5万元。访谈中发现，取消药品加成后政府的补偿不到位，医务人员的劳动价值无法体现，其薪酬支出成为医院的负担，导致医院正常运行面临巨大压力[2]。从目前试点县地区财政对公立医院的补助情况来看，除去全额拨款的乡镇卫生院，其他综合性公立医院均以定项补助方式予以补给，包括退休人员和在编人员按人头补助，政府机构购买公共服务职能和预防保健服务等方面，普遍存在补助额度不到位和补助不及时的现象[3]。未来在推行县级公立医院改革过程中，若不采取有效的政策措施落实政府对医疗机构的财政补助，医疗机构的资金运营将面临巨大难题。

表3　平均每家医院改革前后各项目财政卫生投入情况　(万元)

3　讨论与建议

3.1改革医保支付方式，充分体现医保补偿和控费的作用

从第一批试点医院单病种费用分析看，实行药品零差率后，药品费用下降，药占比降低，但单病种费用变化不大。从住院病人人均费用看，虽然药占比下降了，但检查费和化验费有较大幅度增长，住院病人人均费用仍然较大幅度增长。因此，在实行药品零差率时，同时推进公立医院其他综合改革措施，如医保支付方式改革。按单病种支付方式改革，可以改变医疗机构和医务人员不合理用药和滥检查的行为，使医疗机构和医务人员转变为节约成本、少检查、少用药、缩短住院时间[4]。因此，单病种付费是克服按项目付费的缺陷，控制医疗费用的有效付费方式。在实行药品零差率的同时实行单病种支付方式改革，才能更好控制医疗费用过快增长，显示实行药品零差率的效果。

3.2确定县级医院基本药物目录范围，进一步降低药品费用

实行药品零差率销售，只是减少15%的药品加成费用。要降低药品费用和提高实际报销比例，应进一步确定县级医院基本药物用药范围。建议把国家基本药物+自治区增补基本药物目录+新农合甲类药物+城镇职工医保甲类药物，作为县级医院基本药物目录，并规定县级医院基本药物使用的品种数所占医院药物品种数比例，基本药物收入占药品收入的比例，作为考核指标[5]。因此，除了等待国家版基本药物目录的调整外， 各省应根据本省实际情况进行科学的调研论证， 着重研究合理扩大省增补目录， 以满足基层医疗机构的用药需求， 避免出现基层医疗机构因没有合适的药物为病人提供适宜的医疗服务， 而让病人转至上级医疗机构诊治的情况[6]。这样可以降低药品费用，提高补偿比例，通过公立医院综合改革措施，更加显现出药品零差率的效果。

3.3建立长效财政投入机制，探索多渠道补偿方式

政府财政补偿不足，会阻碍药品零差率政策的顺畅执行。要让医院在实行药品零差率后依旧正常运行、保护医护人员的积极性，政府财政补偿理应同步到位，这样才能尽快促使医院真正回归公益性[7]。因此，应建立新的财政投入标准、核算办法和分担机制，使财政投入与床位编制、人员编制脱钩，按医院服务量核算财政投入量。财政投入增长按当年财政增长幅度而增长，明确省级和县级财政分担比例，同时把体现公益性指标，如门诊次均费用、住院人均费用、药占比、个人自付比例作为考核指标，调整核算出财政投入量[8]。可探索按测定的人均费用和就诊人数进行药品差价补偿方式，或以奖代补方式，即通过医疗服务质量相关指标考核，完成基本药物销售比例情况，给达标基层医院发放奖金。这样一来切断了收入与药品之间的联系，不仅可以提高医务人员的工作积极性，还可以减缓财政和医保支出压力[9]。要让医院在实行药品零差率后依旧正常运行、保护医护人员的积极性，政府财政补偿理应同步到位，这样才能尽快促使医院真正回归公益性。

[1]沈荣生.公立医院改革药品零差率后对药品使用的影响[J].中国医院,2013,17(1):63.

[2]万鸿君,彭芳.完善公立医院补偿机制改革的难点与思考[J].中国医院管理,2010,30(2):1-2.

[3]姜燕,林振平,黄晓光,等.某市社区卫生机构实行基本药物零差率的现状分析[J].中国卫生事业管理,2010,27(2):90-91.

[4]杨春艳,黄金星,刘云云,等.湖北省基本药物制度实施对基层医疗机构财政补偿的影响分析[J].中国卫生政策研究,2012,5(4):35-39.

[5]周杰明.完善国家基本药物工作,推进国家药物政策的制度和实施[J].中国药事，2005,19(3):133.

[6]贾金忠,谢一萍,段琳,等.基本药物制度实施与乡镇卫生院补偿机制转变[J].中国医院管理,2011,31(10):37-39.

[7]王志豪,窦炎章.基层医疗机构实施国家基本药物制度的情况分析[J].中国药业,2010,19(13):70-71.

[8]梁新亮,王义红,赵红卫.河南省县级综合医院药剂科发展现状及对策研究[J].中国医院管理,2011,31(8):49-51.

[9]成就,罗力,孔辉,等.社会医疗保险在药物零差率政策中的作用研究[J].中国卫生政策研究,2009,2(2):24-26.

(编辑马兰)

Survey and Analysis on Changes in Medical Expenses after Reform of Drug Zero Markup

PANG Jia-ling1,WU Wei-min2,JIANG Shuai1,FAN Li1,SHEN Xiao-qin1,LI Yi-zhao1

(1.Public Health School of Guangxi Medical University,Nanning 530021,China; 2.Guangxi Institute for Food and Drug Control,Nanning 530021,China)

Objective:To understand the changes of medical expenses after the reform of zero-profit medicines and provide references to improve the system in county public hospitals.Method:The authors make the statistical analysis on medical expenses and other data with descriptive and statistical methods.Result:After zero-profit medicines was put into practice,drug expenses of discharged and admitted patients reduced,and the drug proportions of both discharged and admitted patients decreased 0.3 and 4.5 percentage points respectively.However,the average expenses per capita grow fast.The expense of patients with single disease doesn’t change much.Drug expense per capita reduces.The patient’s actual reimbursement ratio increases.Gap still exists in government’s subsidies to county public hospitals.Conclusion:A long-term mechanism should be established,and more subsidizing methods be explored,which can better demonstrate the effectiveness of zero-profit medicines.

county public hospital;zero-profit medicine;drug proportion;single disease;new rural cooperative medical system;drug price addition;compensation mechanism

2015-01-28

广西发改委科研课题“广西县级医院综合改革模式研究”(303536)

R197

A

1672-4232(2015)03-0017-03

吴维民(1961-)，男，硕士生导师，教授，享受国务院特殊津贴专家；研究方向：医院管理。