青年胸腔镜肺大疱切除术后气胸复发的原因分析

刘树辉 张 超 罗 宁 李荣淼

（山东省桓台县人民医院 山东 桓台 256400）

青年自发性气胸其原因多是肺大疱破裂所致，保守治疗气胸复发率高。手术切除肺大疱，可以明显降低气胸复发率，其中胸腔镜肺大疱切除术具有创伤小、术后病人恢复快等特点，但仍有约5%的复发率［1－3］，本研究通过回顾性分析胸腔镜肺大疱切除术后气胸复发的原因，为手术治疗方法提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象：2008年7月至2013年12月我院治疗青年胸腔镜肺大疱切除术后气胸复发患者16例，均经X 线片或CT 检查确诊。男13例（81.25%），女3例（18.75%），年龄16－38（22.0±0.6）岁。13例患者单侧气胸复发，肺压缩均在30%以上，双侧复发3例（18.75%）。合并血胸6例（37.5%）。治疗前行胸腔闭式引流12例（75%）。初次手术均为胸腔镜肺大疱切除术、胸顶机械摩擦胸膜固定术。

1.2 手术方法：所有患者均采用气管插管静脉复合麻醉。原切口切除瘢痕或另行切口，用卵圆钳或食指钝性分离粘连后放入30°胸腔镜。探查胸腔，明确病变、胸膜粘连情况及术侧肺是否塌陷满意，以确定是否适合实施胸腔镜手术。进胸后镜视下探查胸腔，根据不同情况采用相应的手术策略。所有患者均用干纱布摩擦脏壁层胸膜至渗血粗糙。术毕在第7或第8肋间腋中后线之间放置胸腔引流管。术后加强咳痰、深呼吸促进肺膨胀和胸膜粘连的形成。

2 结果

肺大疱切缘不够导致漏气8侧，应用Endo－GIA 法在原切缘以远1－2 cm 的正常肺组织。肺上叶新肺大疱形成4侧，大小在1－3cm，用同样方法切除肺大疱。2侧在下叶后基底段和上叶背段发现数目不一、大小不等的小的肺大疱，应用Endo－GIA 法切除。另外2侧未找到明确肺大疱。肺上叶部分区域塌陷不良行Endo－GIA 法切除并行机械摩擦胸膜固定。术后16例患者肺完全膨胀，无一例发生漏气。

3 讨论

青年自发性气胸多见于体形瘦长的年轻人，根据肺压缩的程度、气胸发作次数及漏气时间的长短不同，治疗方式有胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流、胸腔镜或开胸肺大疱切除术，前两种治疗方法复发率很高。后一种治疗方式复发率大大降低但仍有一定的复发率。文献报道，胸腔镜肺大疱切除术气胸复发率为3%～5%，开胸手术复发率为1%左右［1－3］。气胸发作2次或2次以上、持续漏气超过72小时的自发性血气胸均为手术指征。其中胸腔镜肺大疱切除术具有手术创伤小、恢复快、并发症少及美观的特点而深受患者的欢迎，成为首选的治疗方式。但是，随着胸腔镜治疗自发性气胸的增多，术后气胸复发率亦有增高趋势。卜梁等［4］发现在第一次胸腔镜手术时是否为首次发作气胸、肺大疱数量以及胸管留置时间，与气胸术后的复发存在着较为紧密的联系。有文献报道，胸腔镜肺大疱切除术后气胸复发多为肺大疱切缘不够、残余肺大疱、新肺大疱形成或胸腔引流不通畅所致［1，5］。本组病例再次手术发现，气胸复发原因：肺切缘金属钉松动漏气2例，肺大疱切缘不够8侧、新肺大疱形成2侧、遗漏小的肺大疱2侧，另外2侧未找到明确肺大疱，考虑与胸腔闭式引流不畅有关。于上述报道基本相符。另外，手术医师满足于较大的肺大疱切除术，未能仔细寻找小的肺大疱并进行相应的处理亦是气胸复发的重要原因，这从早期术后复发率较高似乎可以证实［1］。

自发性气胸术后复发的治疗原则：术后早期复发多可保守治愈，晚期复发多需要手术治疗。以下情况应再次手术治疗：①术后气胸复发3次以上；②首次复发经有效引流仍持续漏气2周以上；③局部纤维板形成影响肺膨胀的局限性气胸；④首次复发且有明确的肺大疱；⑤粘连带牵拉限制肺膨胀者”［6］。

术后复发性气胸胸腔镜治疗的注意事项：再次手术的忧虑主要是广泛胸膜粘连甚至胸膜腔闭锁，手术入路困难。术中要耐心寻找解剖分离的界面，动作轻柔，钝性与锐性分离相结合，必要时辅助小切口手术。为了避免胸腔镜肺大疱切除术后气胸复发，要求应用Endo－GIA 法切除肺大疱时要在肺大疱基底部距正常肺实质1－2cm 处切除，且不能盲目相信切割缝合器可靠，必要时缝合加固，并应进行较初次手术更为彻底的胸膜固定术，故主张采用广泛的壁层胸膜切除术，以保证术后肺组织与胸壁之间能形成较为致密的粘连［7］。再次手术后要特别注意加强呼吸道管理.尽快使肺膨胀，以免遗漏残腔、肺表面形成纤维膜，使胸膜粘连难以形成，而这是气胸复发的重要原因。

总之，胸腔镜肺大疱切除术后气胸复发的主要原因为肺大疱切除术不彻底、肺切缘金属钉松动、遗留小的肺大疱及新肺大疱形成。手术时仔细寻找小的肺大疱，避免遗漏，而切除肺大疱时要有足够的切缘，并行胸膜固定术；术后保持胸腔引流通畅，采取积极措施使肺尽早复张是预防术后气胸复发的有效措施。

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