血府逐瘀汤临证治验3则

王海君

（吉林省永吉县卫生职业技术教育中心 吉林 永吉 132200）

1 眩晕

患者，女，49岁，2010年4月8日初诊。7日前不慎被物击中头部，未见皮破流血。经头CT检查未见异常。症见眩晕，恶心欲吐，心悸失眠等。中医诊断为眩晕，辨证为脑络瘀阻，清空失养。治宜活血化瘀，通络利窍。处方：当归、丹参各15g，桃仁、川芎、赤芍、川牛膝、生地各12g，枳壳10g，红花10g，法半夏9g，柴胡6g，甘草6g。水煎450毫升，日分3次服，每服150毫升。忌辛辣、寒凉之品，病人服用9剂后眩晕消失，余症好转。仍感神疲乏力，失眠纳少，改用益气补血，健脾养心之剂，调治半月告安。随访2年眩晕未复发。

按语：眩晕一证从风、火、痰、虚论治，张介宾有“无虚不作眩”之说，《景岳全书·眩晕》言：“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火、兼痰者不过十中一二耳。”丹波元坚《杂病广要·眩晕》亦云：“诸阳上行于头，上注于目；血死则凝泣，脉凝泣则上注乏力薄矣，薄则上虚而眩晕生焉。”本案患者，淤血阻滞胃腑气机，胃失和降，故见恶心欲吐；血瘀化热，气郁化火，火热上扰心神，则心悸失眠，烦躁不安；双目显露红丝，舌质紫暗，有瘀点，苔白，脉弦涩，均为淤血内停之征。方中当归、川芎、赤芍、红花、桃仁活血化瘀；生地黄凉血养血；丹参行血清经，散瘀结；柴胡疏肝行气，配枳壳理气行上，牛膝通利血脉，引血下行，互相配合，则气行血活；半夏、甘草和胃降逆。如此，则使脑络瘀去，神明自主，晕眩可定。待邪去正伤，续予益气补血善后，以调治整体机能。可见眩晕治疗，应寻求病因，察虚实之情，辨证论治，不可拘泥风、火、痰、虚四因［1］。

2 头痛

患者，男，71岁，2011年12月10日初诊。头痛、头昏反复发作2月余。患者有高血压病史二十余年，规范口服降压药后血压控制良好，但近2月来头痛、头昏反复发作。否认有颅脑外伤史。头颅CT 检查提示双侧基底节区腔隙性脑梗死；彩色多普勒检查提示双侧颈动脉硬化伴斑块形成，椎－基底动脉供血不足。先后用尼莫地平、天麻杜仲胶囊等药物治疗，效果不显著。诊见：面色略暗，唇色紫暗，气息平稳，头痛如锥刺，痛处固定，但发无定时，头昏乏力，失眠健忘，口干不欲饮，肌肤甲错，无呕吐，纳谷可，二便调畅，舌暗红，边紫，舌中见裂纹，少苔，脉细涩。西医诊断为椎－基底动脉供血不足。中医诊断为头痛。患者年逾古稀，肝肾亏虚，阴虚无以濡养等。处方：生地30g，赤芍20g，山茱萸、怀牛膝各15g，玄参、当归、桃仁、川芎、蔓荆子、乌鞘蛇各10g，红花9g，三七粉5g（冲）。7剂，日服1剂，水煎400毫升，分2次温服。复诊：头痛次数减少，头昏不显，守原方去蔓荆子、三七粉，加山药、生石决明（先煎）各30g，如法煎服。再进10剂，症状缓解。后予杞菊地黄丸及复方丹参滴丸善后，病未复发。

按语：淤血头痛是头痛证候之一。其多头痛剧烈，有针刺感，痛有定处，时发时止，缠绵不愈，舌见瘀点或紫暗，脉涩。多因久病气滞血瘀或因外伤后遗症所致。”头为“诸阳之会”，患者久病入络，阴虚血瘀，气血滞涩，不通则痛。本例患者经中药平肝熄风、镇痉、止痛，西医扩血管、镇痛等治疗效果不佳，方选血府逐瘀汤加减，切中其病机，辩证准确而痊愈。方中去柴胡、枳壳、桔梗、炙甘草以活血化瘀，通络止痛；乌鞘蛇、三七搜风通络，活血止痛；山茱萸、玄参滋肾养阴；蔓荆子引诸药直达病所。本案病机根本在瘀，故见头痛如锥刺、肌肤甲错、面暗唇紫等瘀血内阻之象。有是证，用是药，切合病机，是取得良效的关键［2］。

3 不寐

患者，男，40岁，2012年1月21日初诊。患者以失眠2年余为主诉求诊。因工作压力大，精神紧张引起。曾在外院辗转治疗，诊断为睡眠障碍或抑郁症，服用佐匹克隆片、宁心宝等药，症状未见好转。中医诊断为不寐。处方：当归15g，生地15g，桃仁12g，红花9g，川芎15g，枳壳9g，赤芍15g，柴胡9g，甘草5g，桔梗9g，龟板15g（先煎），黄连3g，牛膝15g。7剂，每日1剂，水煎450毫升，日分3次服，每服150毫升。嘱停服佐匹克隆片等药。复诊3次后，2月11日四诊时睡眠完全正常，无胆怯，性欲明显改善，面色转红，晦暗全消，舌淡红稍暗，脉细。上方去黄连，加女贞子20g，再服7剂巩固疗效。后停药观察，3个月后随访，称睡眠一直正常，未再用药物助眠，且精力倍前。

按语：失眠，中医又称“不寐”“不得眠”“目不瞑”“不得卧”等，早在《内经》中就对睡眠及失眠的生理病理进行了论述，首次明确该病与阴阳失调有关，“阳气尽，阴气盛，则目冥；阴气尽而阳气盛，则寤矣”是其生理特点，而“气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不暝”是其病理特点，为后世医者论治失眠奠定了基础。认为当前失眠者每以情志、精神刺激为主因，病程缠绵，根据其临床演变过程，概括其病机，总有脏腑阴阳失调，气血不和所致，所以调整脏腑气血阴阳是治疗的关键，必须贯彻治疗的始终。该患者情志不遂，肝失条达，疏泄不能，气机郁结，魂不入肝，而导致失眠，治宜行气活血，疏肝养血，活血以祛瘀，养血以安神，用血府逐瘀汤加减。本方为清代王清任所创，他在《医林改错》中云：“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。”又云：“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府血瘀，此方服十余付可除根”［3］。

［1］ 王清国.王锡章医案.贵阳：贵州科学技术出版社，2001

［2］ 蒋晓霞，严桐，陆岩，等，血府逐瘀汤临证治验4 则.新中医，2011，（8）：196

［3］ 杨志敏，老膺荣，汤湘江.颜德馨教授从气血失调辩治失眠的经验.中医药学刊2003；21（8）：1247－1248