卵巢正常大小卵巢癌综合征临床分析

文雪梅 秦艳

(西藏民族大学附属医院妇产科 陕西 咸阳 712082)

卵巢正常大小卵巢癌综合征(NOCS)，由美国学者Feuer 等在1989 年首次报道，是一种临床综合征，该病临床罕见，早期多无症状，待出现症状多已为中、晚期，术前误诊率极高几乎达100%［1］，多依赖于手术病理才能诊断。临床医生对此病知之甚少，也是造成误诊、漏诊的原因。我院收治一例此病患者，现报道如下。复习相关文献，目的是提高临床医生对本病的认识。

一、临床资料

患者白某某，女，41 岁，因转移性右下腹痛6 天，于2013 年4 月3 日诊断阑尾炎行腹腔镜下阑尾切除术，术中发现大网膜处1．5cm×1．5cm 包块并摘除。病检:慢性阑尾炎，"大网膜包块"结合免疫组化符合浆液性乳头状腺癌(低分化，卵巢来源)免疫组化:ER -、PR -、CK7 +、WT -1 +、CK5/6 -、HMBE-1 可疑。遂行盆腔B 超无异常，Ca125 134．012U/ml，妇科会诊拟诊卵巢癌，建议剖腹探查。患者拒绝。出院后行PET -CT 检查提示:升结肠起始处葡萄糖代谢增高，建议行肠镜检查，除外结肠癌可能。自此后患者每月定期检查，仅Ca125 缓慢升高。术后5 月阴道超声检查报告左侧卵巢稍大且不规则，盆腔多发不均质回声团，腹腔积液;CA125:324．692U/ml;结肠镜检查未见异常。于2013 年9 月17 日行剖腹探查术。腹水约400ml，大网膜、肠系膜及腹膜满布大小不等硬节，双侧卵巢正常大小，表面可见菜花样赘生物，子宫常大，其下段前后壁散在粟粒样物，行全子宫+双侧附件+大网膜切除，切除腹膜、肠系膜等多处肿瘤结节，术中病理:"卵巢低分化腺癌"，顺铂腹腔灌注。术后病检:右侧卵巢浆液性乳头状癌，左卵巢中分化浆液性乳头状癌，输卵管有癌组织侵及，宫颈脉管内癌栓形成，宫颈管有癌组织转移;宫体及部分阴道壁见癌组织转移;肿瘤结节为中分化浆液性乳头状癌，网膜内有癌组织侵犯。术后诊断卵巢正常大小卵巢癌综合征。顺铂+ 紫杉醇进行全身化疗4 次，期间Ca125 降至80．021U/ml ±5．36，因化疗副反应大而终止。二次术后5 余再度出现腹水，Ca125 161． 012U/ml，上述方案再次化疗后腹水减少，Ca125 下降不明显，改用多西他赛+顺铂，化疗3 次，Ca125 仍持续升高，目前患者已放弃化疗。

二、讨论:

1、NOCS 临床特点:早期多无症状，妇科及超声检查双侧卵巢大小正常;中晚期表现为腹胀、腹痛、消瘦、乏力、腹部膨隆等，均出现大量腹水，腹腔广泛种植癌转移结节，易与消化道肿瘤、肝硬化腹水、结核性腹膜炎等疾病混淆，容易造成误诊漏诊。

2、NOCS 诊断依据1989 年Feuer 等提出之标准［2］:(1)剖腹探查卵巢大小正常，表面有或无赘生物，盆腹腔广泛转移结节。(2)术后病理结果为卵巢原发癌或不明器官转移癌。(3)术前影像学检查及手术探查均未发现其他原发病灶。(4)术前未因卵巢疾患接受过化疗、放疗，近日亦未实施过涉及卵巢的手术。

3、辅助检查 盆腔B 超检查:此病经腹诊断准确率为47%，经阴道91%，阴道超声具有高分辨率，探头距离盆腔内脏器近，对该病的观察更清晰，结合特异的血流信息，提高了对该病的诊断率［3］。有资料报道阴道超声诊断此病优于CT 检查。NOCS 中晚期CT 表现卵巢大小基本正常，形态欠规则，不等量腹水，大网膜呈"饼状"或(和)结节样增厚，多无淋巴结肿大。PET - CT 可检查到癌灶和局灶性代谢增高，能有效发现NOCS 的几种常见的原发病灶［4］。以往NOCS 多是在剖腹探查术后确诊，随着PET-CT 在肿瘤原发灶查找中的应用，部分NOCS 病例可在术前被检出，避免了剖腹探查才能得到明确诊断。NOCS 无特异性标志物，Ca125 原发卵巢癌中阳性率84%，在转移性癌仅为4%，CK7 原发性癌均呈阳性，转移性癌为阴性。Chi 等认为在卵巢癌和腹膜癌中，CA125 值与肿瘤大小相关，异常升高的血清CA125 值提示肿瘤可能广泛转移［5］。故Ca125 可以作为此病的诊断和监测指标。Ca125、CK7 在原发性卵巢肿瘤中高表达，而在转移性癌中表达极低［6］，可用于二者的鉴别。剖腹探查或腔镜可在直视下观察到卵巢及腹腔病灶，术中快速病理明确诊断。

4、治疗:手术+化疗仍是卵巢癌最主要的治疗方法［7］。

4．1 手术治疗:切除子宫+双侧附件+大网膜+阑尾，最好切除所有肉眼可见病灶，为达满意的减瘤术，可根据需要切除肠管、阑尾、脾脏、胆囊、部分肝脏、部分胃、部分膀胱、胰尾、输尿管及剥除膈肌和其他腹膜，切除能够切除的肿大或者可疑淋巴结;盆腔外肿瘤病灶≤2 cm 者必须行双侧盆腔和主动脉旁淋巴结切除术。

4．2 化疗方案:术后患者均需化疗。原发性卵巢癌和原发性腹膜癌首选化疗方案为紫杉醇联合卡铂静脉化疗。多西他赛联合卡铂静脉化疗或紫杉醇联合顺铂也可作为备选的方案。6 -8 个周期化疗。对于转移性肿瘤，根据来源进行相应的化疗。

5、预后:NOCS 预后较卵巢上皮性癌差［1］，不明器官的转移癌预后极差;术后残留病灶的大小是预后的关键因素;及时、足量、足疗程化疗对提高生存时间十分重要，化疗＜6 个周期生存时间短于≥6 个周期者，残留病灶直径＞1cm 的术后平均生存时间短于≤1cm 者［8］。此外预后与组织来源、细胞分化程度、核分裂相及数目、化疗耐药性等也相关。

近年来有资料报道新方法可早早检测卵巢癌。德州大学Robert Bast Jr．医生检测了抗肿瘤基因TP53 产生的抗体，在大多数卵巢癌是突变和过表达的;TP53 比Ca125 升高平均提前13 个月可检测到，对Ca125 不升高的卵巢癌确诊早33 个月可检测到。尽管只有1/4 的病历与TP53 自身抗体相关，但是只要这种抗体出现，就可以早于Ca125 来确诊卵巢癌。这些数据在2015 年4 月在美国癌症研究协会年会(AACR)上报道。英国《自然·通讯》杂志报道来自日本东京大学等机构的研究人员开发出一种新型gGluHMRG 荧光试剂，与卵巢癌细胞中的"β -半乳糖苷酶"发生反应后，会发出强烈荧光，能高精度检测出不到1mm 的微小肿瘤。手术中在肿瘤的部位喷洒这种荧光试剂，存在肿瘤的部位数分钟后就能发出明亮的荧光，手术切除小于1mm 的肿瘤，提高了卵巢癌手术的效果。随着医疗技术的不断发展，早早期诊断、治疗NCOS 将成为可能。

［1］ 郭科军，薛晖．正常大小卵巢癌综合征［J］．中国实用妇科与产科杂志，2006，22(5):332 -333．

［2］ Feuer GA，shevehuk M，Calanog A． Nonmal - sized ovary carcinoma syndrome［J］．Obstet Gynecol，1989，73(5):786 -792．

［3］ 陈文雪，吴小华，李彦群．阴道超声诊断卵巢正常大小的原发卵巢上皮性癌综合征的临床价值［J］． 实用妇产科杂志，2004，20(1):34-35．

［4］ 郭喆，冯惠茹，于扬洁，等．18F -FDG PET -CT 在卵巢正常大小癌综合征诊断中的应用［J］．中国肿瘤临床，2012，39(1):45 -48．

［5］ Chi DS，Zivanovic O，Palayekar MJ，et al．A contemporary analysis of the ability of preoperative serum CA125 to predict primary cytoreductive outcome in patients with advanced ovarian，tube and peritoneal carcinoma［J］．Gynecol Oncol，2009，(112):6 - 10．

［6］ 薛梅，张晓梅，邹益友．表现为浆膜腔积液的正常大小卵巢癌综合征1 例［J］．临床消化病杂志，2011，23(2):125 -126．

［7］ 林仲秋，李晶．《2012 NCCN 卵巢癌包括输卵管癌和原发性腹膜癌临床实践指南第2 版》解读［J］． 中国实用妇产与产科杂志，2012 ，28(3):163 -165．

［8］ 魏萍，张玮，李秀贤，等．正常大小卵巢癌综合征的临床病理特征研究［J］．中华肿瘤防治杂，2014，21(21):1723 -1726．