超声引导下经皮肾镜气压弹道碎石取石术的围手术期护理配合

朱桂姬 邓水珠 傅丽明

(福建医科大学附属三明第一医院手术室 福建 三明 365000)

经皮肾镜气压弹道碎石取石术是现代泌尿外科利用微创腔镜技术治疗各种复杂性肾结石和输尿管上段结石的有效方法之一。它是通过在腰背部皮肤作一通往肾脏的人工操作通道，使用气压弹道碎石器击碎结石，再通过人工通道取出的一种微创手术方式，具有创伤小，出血较少，术后疼痛轻，恢复快等优点［1］。2012 年6 月至2015 年3 月，我院行超声引导下经皮肾镜气压弹道碎石取石术治疗上尿路结石89 例，手术均顺利完成，并发症较少，手术效果满意。现将围手术期护理配合的经验进行分析和总结:

1． 病例资料

该组病人89 例，男52 例，女37 例;年龄35 -71 岁，平均年龄(47 ±1．6)岁;左侧31 例，右侧43 例，双侧15 例。术前行泌尿系彩超，静脉尿路造影，双肾CT 平扫+增强检查，了解结石大小、位置、肾积水情况。其中输尿管上段结石17 例，输尿管上段结石合并肾结石23 例，肾结石49例。术前出凝血时间，心肺功能基本正常，未发现手术禁忌证。本组患者手术持续时间为43 -192 分钟，一期结石清除率80．9% (72/89)，3 例因穿刺口出血严重，经暂停手术，筋膜扩张器压迫穿刺通道等处理无效，予中转开放手术取石。4 例出血视野不清，行一期肾造瘘，二期再次经皮肾镜取石。2 例穿刺时引出脓液，先行肾造瘘术，二期再次经皮肾镜取石。8 例术后结石残余，再次经皮肾镜取石或体外震波碎石治疗。

2． 围术期护理措施

2．1 术前护理

2．1．1 术前访视 手术室环境对于患者而言是一个全新的、陌生的环境，容易使患者产生恐惧、焦虑的不良反应。主要表现为紧张，血压升高，心跳加速。巡回护士在手术前一天对患者进行术前访视，向患者介绍手术的相关情况，告知手术配合的注意事项，给予患者积极的心理辅导，解除患者的顾虑，以利于手术的顺利进行［2］。

2．1．2 体位练习 截石位和俯卧位是经皮肾镜手术常用的体位。长时间俯卧位，许多患者会感觉胸闷、肢体麻木等不适，不能有效地配合手术。术前巡回护士需告知患者手术体位对手术能否顺利进行起到很大的作用。提前指导患者进行俯卧位训练，有助于患者适应不舒适的体位。术前需禁食、禁饮6 小时，通便洗肠，减少术中术后排便引起的不便。

2．1． 3器械准备奥林巴斯高清电视摄像系统，EMS 气压弹道碎石系统(包括经皮肾镜，弹道手柄，撞针，液压泵等)，穿刺器械(包括B 超机、穿刺针、筋膜扩张器、斑马导丝、剥皮鞘)，双J 管，肾造瘘管等。

2．2 手术配合

2．2．1 设备准备 引导穿刺的B 超机和高清显示系统置于健侧，液压泵和气压弹道碎石机放置于手术者背侧。连接好各种管道。各种设备检查无故障，相关参数设置无误。

2．2．2 体位摆放 腰麻或全麻成功，先取截石位，配合医生行输尿管逆行插管，留置F5 输尿管导管。F16 气囊导尿管，胶布妥善固定输尿管导管，防止导管滑出。更改体位为俯卧位，在脐水平腹部下垫一软枕，使腰部抬高，将手术床摇成中间高，两侧低的折刀状，使腰部手术区域暴露出来，利于操作。颈部、胸腹部、膝关节各垫软垫，头偏向一侧，上肢放于头两侧。

2．2．3 手术操作 消毒铺巾后，在手术部位粘贴脑科集液袋，使灌洗液经集液袋流入污物桶，减少灌洗液浸湿患者衣物和地板。经留置的输尿管导管向肾内注水，造成人工肾积水。B 超引导穿刺针到达目标肾盏，插入斑马导丝，以筋膜扩张器逐级扩大经皮肾通道，置入剥皮鞘，经鞘插入肾镜找到结石，置入气压弹道碎石撞针击碎结石，并以水流冲出。结石取净后，留置F7 双J 管和F18 肾造瘘管引流尿液，缝2 针妥善固定。

2．2．4 护理配合 巡回护士在手术中要特别注意患者的生命体征变化，特别是在改为俯卧位的时候，容易出现血压下降、呼吸抑制，应及时提醒麻醉医生和手术医生，采取相应处理，保证病人的安全。器械护士注意各种设备的运行情况，保证灌洗液不空，液压泵、弹道机不出现故障。

2．2．5 术后处理 手术结束时，协助医生将患者俯卧位改为仰卧位，动作要轻柔。注意观察血压、呼吸情况，观察患者腹部有无膨隆，及时发现胸腔积液和腹腔积液。手术结束后，注意检查仪器设备有无受损，做好消毒清理，妥善保养，延长设备的使用寿命。

3． 讨论

超声引导下经皮肾镜碎石取石术已逐渐取代传统手术方式，广泛应用于泌尿系结石患者的治疗中［3］。因为这种手术进行时间较长，患者手术体位不适，术中生命体征波动较大，常常影响手术的顺利进行。在术前做好体位训练，术中密切配合术者操作，仔细观察生命体征的变化，是手术护理配合的重点。

我们的经验总结:①经皮肾镜手术大多采用俯卧位。俯卧位可提供一个比较大的穿刺区域及操作空间，可使内脏损伤的发生率降到最小［4］。但俯卧位是一个不舒适的体位。而且经皮肾镜手术时间较长，许多患者术后反映俯卧位手术很辛苦。针对体位不适的问题，在手术前宣教时，我们提前指导患者进行俯卧位训练，明显减少了术中的不适。②在膀胱截石位插管之后，改变成俯卧位时，容易出现低血压，患者常表现为胸闷、恶心、呕吐。巡回护士在改变体位时要特别注意观察患者的不适表现和生命体征，如果患者出现上述不适，要及时提醒麻醉师进行相应处理。③术中大量的冲洗液流出，容易将手术布类敷料和患者的衣裤浸湿，患者常诉寒冷。我们建议手术医生在术区消毒后，用无菌毛纱擦干消毒液，将脑科积液袋贴在切口上，使冲洗液顺着积液袋的引流口流入水桶中，避免了冲洗液流入手术床，浸湿布类和患者衣裤。④腔镜手术对视野有较高的要求，灌注液的流速对视野影响很大。流速过慢会降低视野清晰度，不利于手术操作的进行;而流速过快会增加肾内压力，使出血增加。并可导致灌注液渗透到肾周间隙，引起腹胀和呼吸困难。巡回护士要时刻关注冲洗液是否即将用完，及时更换冲洗液袋。关注液压泵压力和水流速度是否合适，及时调整。⑤经皮肾镜手术需要使用到高清显示器、气压弹道碎石机、肾镜、输尿管镜、液压泵等众多仪器设备，手术配合难度较大。巡回护士和器械护士应经过经皮肾镜手术专门培训，熟悉手术过程，熟练操作设备，协助手术组医生共同完成手术。

［1］ 李逊． 经皮肾镜取石术的微创理念［J］． 中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2010，4(3):176 -179．

［2］ 黄小清，韩小云，张芳，等． 微创经皮肾镜超声碎石取石术的护理配合［J］． 辽宁医学院学报，2014，10(5):87 -88．

［3］ 韦仁匾，罗家林． B 超引导标准通道经皮肾镜气压弹道碎石术的临床价值［J］． 现代诊断与治疗，2011，22(2):97 -98．

［4］ 刘齐贵，王跃力，张文滔，等． 宋乐明氏经皮肾碎石清石系统微通道下治疗上尿路结石［J］． 中国微创外科杂志，2012，12(8):713-720．