血液净化救治肺栓塞复苏后并急性肾损伤患者1例*

林慧艳，顾晓峰，李海玲

（山东青岛解放军第401医院 危重症急症科，山东 青岛 266071）

·病例报告·

血液净化救治肺栓塞复苏后并急性肾损伤患者1例*

林慧艳，顾晓峰，李海玲

（山东青岛解放军第401医院 危重症急症科，山东 青岛 266071）

血液净化；抗凝；急性肾损伤

随着心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）技术的普及，心跳呼吸骤停患者整体救治水平明显提高，越来越多的患者复苏后自主循环得以恢复（resumption of spontaneous circulation，ROSC），但由于机体遭受全身性缺血及再灌注损伤，从而引起多器官功能障碍，即复苏后综合征（post-resuscitation syndrome，PRS）而急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）则是复苏后综合征的常见表现之一。本文回顾性分析1例肺栓塞患者的临床资料，进而阐明血液净化技术对改善复苏患者预后的价值。

1　临床资料

患者，男，63岁，2013年12月17日因车祸致右侧股骨中段、大粗隆粉碎性骨折，12月21日（外伤后4 d）在硬腰联合麻醉下行手术治疗，麻醉成功后改变体位为平卧位，1/2 h后患者经皮氧饱和度下降至77%，且呼吸急促（25～30次/min），意识渐模糊，语言不清，大汗，心率145次/min，有创动脉血压迅速下降（收缩压降至40～50 mmHg），立即予面罩加压给氧、先后予以去氧肾上腺素40 mg与去甲肾上腺素6 mg维持血压、静推肾上腺素（共计92 mg）维持有效心排血量，并间断预防性胸外心脏按压，考虑患者生命体征不稳定，予急救经口气管插管呼吸机辅助通气。在患者抢救期间急抽血查B型钠尿肽前体测定418 pg/ml↑、肌钙蛋白T1：28.8 pg/ml（危，0～-100）、肌红蛋白273.20 ng/ml↑、D-D聚体（Elisa法测定）251.4 mg/L；心电图提示：不正常，心房颤动（快速），完全性右束支阻滞。胸片提示：右上纵隔影增宽，呈团块状密度增高影（术前常规胸片与发病时胸片见图1），结合病史、发病状况与辅助检查考虑肺栓塞。在发病2 h 10 min开始予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50 mg溶栓治疗（首剂10 mg静脉推注），余40 mg微量泵2 h泵入，溶栓45 min后患者血液动力学明显好转，标志溶栓有效，可停止推注。肾上腺素与间断性胸外心脏按压。溶栓结束后患者出现牵引处、穿刺处、肩、头皮血肿，伴大腿骨折处严重出血肿胀，且患者意识不清伴持续无尿，转入ICU。

入科后继续呼吸机辅助呼吸，予以多巴胺10μg/ （kg·min）泵入维持血压，亚低温脑保护、输血补液等处理，患者仍无尿，考虑患者持续无尿达6 h以上，血肌酐增加至基础值的2倍（264μmol/L），考虑不同人群、不同诊断标准得出的AKI的患病率存在较大差距，故根据KDIGO（idney isease：mproving lobal utcomes）、AKIN（acute kidney injury network）和RIFLE（risk，injury，failure，loss，end stage renal disease）诊断标准［1］，该患者已明确诊断为AKI，遂积极行血液净化治疗，考虑患者溶栓后呈出血倾向，血凝示部分凝血活酶时间（APTT）延长至100.6 s，纤维蛋白原（FBG）降至0.18 g/L，PT活动度（PT%）降至29.6%，国际标准人比值（INR）升至2.07，且患者低血压，血液动力学不稳定，故应在枸橼酸体外抗凝下行连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），考虑本科尚未开展体外抗凝，采用传统的无肝素化间断生理盐水冲管的高容量CRRT，采用前稀释的CVVH（continuous venous-venous hemofiltration），置换液剂量为3 000 ml/min，置换液配方（生理盐水3000ml+注射用水1000ml+25%硫酸镁注射液3.2 ml+氯化钙注射液0.9 g+10%氯化钾注射液待定，5%碳酸氢钠注射液220 ml另外通道滴入）、血流速为200 ml/min，持续血液净化治疗3d。3天后（2014年1月3日）患者情况好转，尿量约150 ml/d，遂行间断性肾脏替代治疗（intermittent renal replacement therapy，IRRT），考虑患者予低分子肝素皮下注射行溶栓后抗凝治疗，故行IRRT时不予负荷量普通肝素，仅以5 IU/（kg·min）维持量泵入抗凝，完善胸部螺旋CT血管成像检查（CTA）确诊为肺栓塞（见图2）。造影剂是AKI的独立危险因素［2］，故CTA检查后注意水化与RRT。后患者生命体征渐平稳，意识转清，且尿量逐渐增加至 300～500ml/d，1月7日拔除气管插管，1月9日转回骨科行跟骨牵引与右大腿夹板固定，间断至肾内科血透室行血液透析治疗（hemodialysis，HD），患者尿量渐增至1 800 ml/d，肌酐与尿素无异常，故于1月18日停止HD，患者后期床旁X光处示患者右股骨骨折部位骨痂生长，断端向外成角约10度，缩短约2 cm，故于2月28日拆除牵引，行右单髋石膏辅助外固定并出院。出院后随访1年未有异常。

图1　胸片检查，发病时胸片显示右上纵隔影增宽（箭头所示）

图2　CTA显示右下肺动脉内侧基底动脉栓塞

2　讨论

心跳呼吸骤停患者复苏后，机体因较长时间的缺血缺氧，导致心、脑、肾等脏器功能不全或衰竭，或多脏器功能衰竭（MODS），故开始CPR的时间、ROSC的时间与患者存活率密切相关，且心跳骤停发生地点、开始CPR的时间与28 d存活率有相关性［3］。而PRS的发生已经成为影响患者复苏后存活率的独立因素。该患者的肺栓塞为术前麻醉过程中发生，一旦不能成功救治，在当前医疗环境下，往往会产生严重的后果。此例患者之所以能够成功救治，除与发生在手术室、麻醉医生的密切监测和第一时间的CPR在关，其肺栓塞的快速确诊与果断溶栓治疗更是关键所在，从而使患者复苏成功。

该患者复苏成功后并发心肺脑肾与凝血多脏器功能不全，医护人员在常规呼吸支持、血管活性药物维持有效血压、亚低温脑保护［4］、补充凝血底物的同时，考虑到血液净化时机对提高该类患者抢救成功率有重要作用［5］，VAARA等［6］研究中的病死率低于以往研究的另外一个原因就是与RRT应用时机早于其他研究有关［7］，故在第一时间内予以无肝素化前稀释法高容量CVVH。其意义在于PRS的急性炎症反应阶段（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），缺血再灌注损伤是病理基础，多种细胞因子及炎性介质失控性释放，缺氧代谢产物引起细胞损伤，最终因无法控制的SIRS过程导致MODS，最终转归为MOF。故复苏后患者早期CRRT治疗不仅是肾脏替代治疗，更多是对多脏器功能的恢复提供支持。无肝素化高容量CRRT最主要优势在于不增加患者出血风险的同时，可高效清除炎症因子，通过对流和弥散清除血肌酐、尿素、电解质等小分子溶质，靠对流和吸附来清除TNF、IL、血小板活化因子、心肌抑制因子等中、大分子溶质，截断炎症介质的瀑布效应，减轻炎症因子对脏器的损害。其次，CRRT治疗能够保持酸碱平衡、电解质稳定，细胞内外和血管内外的渗透压稳定，这是维持细胞膜活动的基本条件，也是调节PRS患者内环境紊乱的有效方法。而且CRRT治疗能够更好地实现容量调控，有利于血流动力学稳定，减轻后期组织水肿，全身血氧得到改善，也为实施亚低温治疗提供了可能。初步研究表明通过CRRT调节体温，早期给予复苏后患者24 h亚低温或适当低温进行脑保护，可改善存活率［8］。

由于CRRT的亚低温脑保护并及时清除机体有害物质，因此对机体最重要的靶器官（心脏和大脑）的保护尤为重要，该患者后期意识渐转清，血管活性药物渐减量直至停用。RIMES-STIGARE等［9］认为早期RRT和RRT技术的微调管理都有助于改善预后，该患者血液净化模式依次由CRRT续贯为IRRT，最终为HD，其肾功能逐渐好转，尿量渐进性增多，直到恢复正常。多种血液净化模式的续贯应用，不仅疗效好，而且大大减少患者在肾脏支持方面的住院费用，此外，HD与CRRT、IRRT比较，由于HD以弥散功能为主，CRRT与IRRT以弥散与对流功能为主，故HD清除小分子量的代谢产物（如肌酐与尿素氮）效率高，治疗时间短，故可大大改善患者生理、心理、社会等方面的功能［10］，减少并发症的发生，从而提高患者生活质量。

［1］ZENG，MEMAHON GM，BRUNELLI SM，et al.Incidence，outcomes，and comparisons across definitions of AKI in hospitalized individuals［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2013，doi:10.2215.

［2］FINLAY S，JONES MC.Acute kidney injury［J］.Medicine，2013，41（3）:182-185.

［3］MEANEY PA，NADKARNI VM，KERN KB，et al.Rhythms and outcomes of adult in-hospital cardiac arrest［J］.Crit Care Med，2010，105（7）:101-108.

［4］NIELSEN N，WETTERSLEV J，CRONBERG T，et al.Targeted temperature management at 33℃ versus 36℃ after cardiac arrest［J］. N Engl J Med，2013，369（23）:2197-2206.

［5］BRIENZA N，GIGLIO MT，DALFINO L.Protocoled resuscitation and the prevention of acute kidney injury［J］.Curr Opin Crit Care.2012，18（6）:613-622.

［6］VAARA S，PETTILA V，REINIKAINEN M，etal.Population-based incidence，mortality and quality of life in critically ill patients treated with renal replacement therapy-A nationwide retrospective cohort study in Finnish ICUs［J］.Crit Care，2012，16: R13.

［7］BAGSHAW SM，UCHINO S，BELLOMO R，et al.Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney（BEST Kidney）Investigators:Timing of renal replacement therapy and clinical outcomes in critically ill patients with severe acute kidney injury［J］. Crit Care，2009，24:129-140.

［8］NOLAN JP.Optimizing outcome after cardiac arrest［J］.Curr Opin Crit Care，2011，17（5）:520-526.

［9］RIMES-STIGAREC，AWADA，MARTENSSONJ，etal. Long-term outcomes afteracute renalreplacementtherapy in critically ill patients with severe acute kidney injury and mortality［J］.Crit Care，2013，28（6）:1011-1018.

［10］MUHAMMAD A，MUZAMMIL RM，TANZEEL AP，et al.Demographic factors affecting quality of life of hemodialysis patients-Lahore，Pakistan［J］.Pak J Med Sci，2014，30（5）:1123-1127.

（张蕾 编辑）

R692

D

1005-8982（2015）33-0110-03

2014-12-04

青岛公共领域科技支撑计划项目（No：11-2-3-5-（6）-nsh）

李海玲，山东青岛解放军第401医院ICU，E-mail：lihailing608@163.com