探讨早期液体复苏对重症急性胰腺炎预后的影响

梁宗敏，朱志云，梅海峰，孙文斌

（江苏省泰州市人民医院 危重症医学科，江苏 泰州 225300）

探讨早期液体复苏对重症急性胰腺炎预后的影响

梁宗敏，朱志云，梅海峰，孙文斌

（江苏省泰州市人民医院 危重症医学科，江苏 泰州 225300）

目的将早期液体复苏应用于重症急性胰腺炎（SAP）的治疗，探讨其对重症急性胰腺炎的预后及影响。方法选择2011年3月-2014年3月于该院治疗的78例SAP患者为研究对象，将患者分为观察组和对照组，每组39例。对照组患者采用常规的综合治疗，而观察组在综合治疗的基础上给予早期体液复苏。比较两组患者治疗后并发症的发生率及死亡率。结果治疗1周后，观察组Ranson评分、APACHE II评分及CTSI评分分别为（3.2±1.2）分、（9.2±2.6）分及（4.3±1.5）分，显著低于对照组（3.8±1.5）分、（10.4±2.1）分及（5.1± 1.7）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组死亡率为15.38%，显著低于对照组的（35.90%），差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者中，治疗3 d后死亡患者累计液体平衡仍持续增长，而好转患者累计液体平衡增长趋势减缓。结论早期液体复苏可降低SAP患者的死亡率，能够早期达到液体相对负平衡的患者预后较佳。

重症急性胰腺炎；液体复苏；死亡率

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病情发展迅速，疾病早期由于大量细胞因子的释放，炎症反应及其导致的血流动力学紊乱［1］，表现为全身炎症反应综合征（systemic inflammatory re-sponse syndrome，SIRS），若未及时干预，短时间内即可诱发多器官功能障碍（multiple organ dysfunction Syndrome，MODS），其死亡率可高达20%～30%［2-3］。SAP患者由于腹痛剧烈无法进食及频繁剧烈呕吐造成患者体液量急剧下降，同时大量的炎症介质造成毛细血管通透性增加、微循环扩张淤血，导致有效循环血容量锐减，造成患者发生休克甚至死亡［4］。早期采用非手术治疗SAP的并发症发生率及死亡率均低于手术组［5］。通过输注血容量扩充剂和或血管活性药物使患者血流动力学恢复正常是早期治疗SAP的基本手段和重要措施［6］。本研究分析2011年3 月-2014年3月于江苏省泰州市人民医院治疗的78例SAP患者的临床资料，探讨早期体液复苏对SAP患者生存状况的影响。

1　资料与方法

1.1研究对象

选择2011年3月-2014年3月于本院治疗的78例SAP患者为研究对象，其中男41例，女37例，年龄18～70岁，平均（54.3±12.6）岁。纳入标准：符合中华医学会外科分会胰腺外科学组指定的SAP诊断标准［7］：在急性胰腺炎的基础上满足兰森（Ranson）评分≥3分、急性生理和慢性健康评估（APACHE）评分≥8分、Balthazar CT严重指数（CTSI）≥4分或出现≥1个脏器功能障碍4项中的1项或1项以上。排除既往有慢性心衰、安装心脏起搏器、慢性肾功能衰竭的患者，排除自行出院终止治疗或转院失访的患者。

1.2治疗方案

将78例SAP患者随机分为对照组及观察组，各39例，对照组患者采用的常规补液，在禁食、胃肠减压、抑酶、抑酸、抗炎、肠内肠外营养支持等综合治疗的基础上给予常规补液，即根据患者的出入量计算相应的补液量，约2 000～3 000 ml/d。观察组患者采用了早期液体复苏治疗，在综合治疗的基础上，于发病后24 h内，在补充生理盐水、乳酸格林液的基础上，同时给予补充胶体液，主要包括羟乙基淀粉、低分子右旋糖酐及血浆、清蛋白等。主管医生根据患者血流动力学特点及体检结果确定复苏液体的选择和速度。患者满足以下4项指标中的2项或2项以上及认为液体复苏达标：平均动脉压达到65～85 mmHg、心率＜120次/min、尿量＞1 ml/h、血细胞比容≤35%。两组患者在年龄、性别、病因、病情危重度评分及CTSI评分无明显差异，具有可比性。

1.3观察指标

记录观察组患者24 h内液体总出入量及液体平衡；治疗1周后再次采用Ranson评分系统、APACHEⅡ评估及Balthazar CT严重指数（CTSI）评价患者的病情，记录两组患者住院治疗期间并发症发生率，主要包括：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤（AKI）及多脏器功能障碍（MODS）等，统计两组患者的病死率。

1.4统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料用率%表示。两组正态分布的计数资料比较用t检验，非正态分布计量资料以中位数（四分位数）［M（QL，QU）］表示，组间比较用两样本非参数检验；计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者一般临床资料比较

两组患者一般临床资料比较见表1。

2.2两组患者临床评分比较

治疗1周后，对两组患者进行临床评分，观察组患者Ranson、APACHEⅡ及CTSI评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1　两组患者一般临床资料比较

2.3两组患者并发症及预后的比较

对照组患者的机械通气率、血液净化率、MODS发生率、AKI发生率、ARDS发生率及死亡率均高于观察组，差异有统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2　治疗1周后两组患者临床评分比较 （x±s）

表3　两组患者并发症及预后的比较　　例（%）

表4　不同预后早期体液复苏患者各时间点累计液体平衡情况比较　［M（QL，QU）］

2.4早期液体复苏患者液体平衡情况比较

根据患者疾病的转归情况，将早期体液复苏的患者分为死亡组（6例）及好转组（33例），死亡组在1、2、3及7 d累计液体平衡量均高于好转组，差异有统计学意义（P＜0.01），好转组患者3 d后液体正平衡几乎无新增，有逐渐趋于负平衡的趋势，而死亡组患者液体正平衡仍继续增长，见表4。

3　讨论

SAP患者发病早期以SIRS及血流动力学不稳定为主要表现，易诱发MODS，MODS是造成SAP的死亡重要危险因素［8］，约50%的死亡发生在此时，在该期过度的全身炎症反应和毛细血管渗漏综合征使积极而适当的液体治疗成为早期SAP患者治疗的核心［9］。关于对SAP患者液体复苏的时机选择、复苏液体种类、液体量及速度等是近年临床医生主要关注的问题［10］。在早期体液复苏时，既要避免复苏不足导致循环障碍不能纠正，又要特别注意避免因液体量负荷过大诱发心肺功能不全。

本研究将早期体液复苏应用于SAP患者中，结果发现治疗1周后，对两组患者进行临床评分，观察组患者Ranson、APACHEⅡ及CTSI评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。而APACHEⅡ、Ranson及CTSI是评价重症急性胰腺炎的严重程度的常用指标［11-12］。该结果提示早期液体复苏疗法对SAP患者转归有利。在对两组患者并发症及死亡率的分析中发现，对照组患者的机械通气率、血液净化率、MODS发生率、AKI发生率、ARDS发生率及死亡率均高于观察组（P＞0.05）。其原因可能是常规补液虽然迅速补充足够液体可有效降低脏器衰竭和休克的发生几率，但迅速输入大量晶体液，毛细血管出现渗漏现象，反而加重全身水肿，导致腹腔压力增加，肺泡气体交换功能受到抑制，反而会导致呼吸功能不全和组织缺氧进一步加剧。而早期体液复苏组患者采用晶体与胶体混合液，可有效改善微循环障碍，减轻肺水肿。SAP有两个死亡高峰期，第一个高峰为发病后第1周SIRS期，该期患者主要死于MODS，约占死亡率40%～60%；第二个死亡高峰为1周后主要死于各种并发症。本研究结果提示，早期液体复苏可有效降低SAP患者并发症的发生，降低患者的死亡率。

为了进一步探讨早期体液复苏与SAP患者生存情况的关系，本研究根据患者疾病的转归情况，将早期体液复苏组的39例患者分为死亡组（6例）及好转组（33例），死亡组在1、2、3及7 d累计液体平衡量均高于好转组，差异有统计学意义（P＜0.01），好转组患者3 d后液体正平衡几乎无新增，有逐渐趋于负平衡的趋势，而死亡组患者液体正平衡仍继续增加。该结果提示需要持续的液体正平衡维持循环者预后不佳，而最初3 d内的液体平衡情况可以作为预后指标。但由于本研究的样本量较小，所得结果需进一步多中心大样本的研究进行确认。

不论是既往的研究还是本研究中值得大家注意的是早期体液复苏不能简单地理解为开放性、大量、快速地输液，早期体液复苏是一种液体复苏理念，贯穿SAP患者治疗始终［13-14］。针对患者的整体病情，结合患者对液体治疗的敏感性和耐受性，适时调整治疗方案，避免补而不足和矫枉过正，使SAP患者平稳度过急性反应期，降低患者的死亡率。

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（张西倩 编辑）

Impact of early fluid resuscitation on prognosis of patients with severe acute pancreatitis

Zong-min LIANG，Zhi-yun ZHU，Hai-feng MEI，Wen-bin SUN
（Intensive Care Unit，Taizhou People's Hospital，Taizhou，Jiangsu 225300，P.R.China）

【Objective】To explore the effect of early fluid resuscitation on the prognosis of patients with severe acute pancreatitis（SAP）.【Methods】The 78 SAP patients who

treatment in our hospital from Mar.2011 to Mar.2014 were selected for the study.They were divided into observation group and control group with 39 cases in each group.The patients in the control group were treated with routine comprehensive treatment and those in the observation group were given early fluid resuscitation on the basis of comprehensive treatment.The incidence of complications and mortality were compared between both groups after treatment.【Results】After one-week treatment，Ranson score，APACHE II score and CTSI score of the observation group were（3.2±1.2），（9.2±2.6）and（4.3±1.5）points respectively，and were significantly lower than those of the control group［（3.8±1.5），（10.4±2.1）and（5.1±1.7）points；P＜0.05］.Mortality rate of the observation group was 15.38%which was significantly lower than that of the control group（35.90%，P＜0.05）. In the observation group，the cumulative fluid balance continued to grow in the death group after three-day treatment，but it began to stop growing in the improved group.【Conclusions】Early fluid resuscitation can reduce mortality of patients with SAP.The SAP patients who show a negative fluid equilibrium in early stage have a better prognosis.

severe acute pancreatitis；fluid resuscitation；mortality

R657.1

B

1005-8982（2015）33-0091-04

2015-08-13

孙文斌，E-mail：swban@21cn.com；Tel：15252649699