食管胃底静脉曲张破裂出血患者硬化剂治疗后行肝移植术并发贲门狭窄一例

周辉年 焦作义 薛苗 张奇煜 李玉民

食管胃底静脉曲张破裂出血(esophageal gastric variceal bleeding，EGVB)是肝硬化失代偿期患者的一种严重并发症，内镜下注射硬化剂治疗出血，快捷且效果较好，但注射硬化剂后远期并发症值得关注。兰州大学第二医院为1 例曾行硬化剂治疗的肝硬化伴EGVB 患者行肝移植术，术后患者出现贲门狭窄，经长期多次治疗，效果不佳，最终行外科手术彻底治愈。对于可行肝移植治疗的EGVB 患者应采取何种方法止血值得进一步探讨，且何种治疗方式对肝移植术后贲门狭窄患者创伤小、获益大也值得进一步分析。

1 临床资料

患者男性，43 岁，明确诊断“乙型病毒性肝炎”22 年。2013 年8 月于兰州大学第一医院复查，提示HBV DNA 无复制。2013 年11 月，患者因考虑行肝移植治疗，遂收治入兰州大学第二医院，将信息录入中国肝移植注册系统等待供器官。2013 年12 月，患者因上消化道出血在兰州大学第一医院行内镜注射硬化疗法(endoscopic injection selerotherapy，EIS)，止血效果良好。2014 年3 月，患者因间歇性黑便在兰州大学第二医院复查胃镜示:食管胃底静脉重度曲张(红色征阳性)，慢性萎缩性胃炎伴糜烂;腹部增强CT 示:肝硬化失代偿期，门脉高压症，脾大，腹腔少量积液。随后，1 例心脏死亡器官捐献供者通过中国肝移植注册系统与患者匹配成功。供者男性，18 岁，高处坠落伤，导致颅内出血并脑疝，经积极抢救无效，患者家属同意捐献，经兰州大学第二医院伦理委员会、脑死亡判定小组和甘肃省红十字会审核通过后获取供肝。患者2014 年3 月21 日于兰州大学第二医院行原位肝移植术，手术顺利，术后患者恢复良好，出院后持续口服免疫抑制剂(吗替麦考酚酯联合他克莫司)治疗，定期监测血药浓度。

肝移植术后半年，患者突发进食梗阻感伴吞咽困难，于兰州大学第一医院行胃镜检查示:食管胃底静脉曲张，贲门狭窄。遂收治入兰州大学第一医院普外科，入院后第3、10、15 天连续行贲门球囊扩张术共3 次，患者症状缓解明显。但第3 次球囊扩张术后1 周，患者再次出现进食梗阻感，与患者及其家属沟通后，建议放置食管覆膜支架或行外科手术治疗。2014 年9 月，患者行食管覆膜支架置入术，手术顺利。术后患者恢复良好，进食半流质饮食无不适，但食管反流症状明显，遂给予消化道动力药口服、高半卧位休息等方式对症治疗。2015 年1 月，患者再次出现进食梗阻感，于兰州大学第一医院复查胃镜示贲门口狭窄。与患者及其家属沟通后，建议患者再次行球囊扩张后重新放置食管覆膜支架或采取外科手术治疗，患者及其家属仍要求放置新支架缓解症状，遂取出原支架后再次放置新支架，患者病情好转出院。2015 年3 月，患者进食梗阻感再次出现，与患者及其家属沟通后，建议行外科手术治疗，患者及其家属同意，遂立即行贲门切除与食管胃吻合术，手术顺利。术后患者仍有轻度食管反流症状，给予抑酸、利胆、增加胃动力等药物对症治疗后好转出院。随访至2015 年6 月，患者进食基本正常，食管反流症状不明显，肝功能正常，继续口服免疫抑制剂(吗替麦考酚酯联合他克莫司)治疗。

2 讨 论

肝移植是治疗终末期肝病的一种优选治疗方案，随着移植病理学的发展、新型免疫抑制剂的临床应用、新型器官保存液的发明以及肝移植受者临床围手术期处理的进步，肝移植技术在终末期肝病患者中的应用得到了迅速发展。目前，全球每年肝移植例数以1 万例次左右递增，5 年生存率可达80%，手术死亡率低于2%，存活时间最长至今已达40 余年，由此可见，肝移植为终末期肝病患者带来了曙光［1］。我国是乙型肝炎大国，肝炎后肝硬化发病率较高，EGVB 是肝硬化失代偿期患者的常见严重并发症，大多数EGVB 患者起病突然，出血量大，病死率大于40%。目前的治疗方法包括内科药物治疗、介入治疗、内镜治疗、外科手术治疗及综合治疗等［2-3］。由于药物治疗疗效有限，外科手术治疗风险高、创伤大，而内镜治疗创伤小、止血快捷有效，故内镜在治疗EGVB 方面很受推崇［4］。

20 世纪70 年代，国外开展EIS 治疗EGVB，其止血效果确切，止血率可达86% ～95%。EIS 常见并发症有:局部形成溃疡、出血、狭窄、纵隔炎症、肺炎、血性胸腔积液、食管溃疡穿孔等。大量国内外相关研究报道，EIS 治疗相关并发症的发生率约为10% ～50%，病死率约为0% ～23%;急诊止血率达93.3% ～98.9%，食管静脉曲张治疗长期有效率约90.2%［5-11］。内镜治疗在EGVB 患者的预防和治疗中具有不可替代的重要地位［12］。在内镜治疗中，不同治疗方法各有利弊，硬化剂注射方便快捷且疗效好，但术后可能引起溃疡、穿孔、狭窄等并发症;内镜下套扎术操作简单快捷，疗效显著，并发症少，但套扎环在结扎后滑脱可引起大出血;内镜下组织粘合剂治疗的主要风险是异位栓塞、排胶时溃疡形成、再出血等［13-17］。目前对于EGVB 的内镜治疗仍有若干问题未得到很好的解答，EGVB 的处理和疗效评价有待更多临床研究来探索。

食管贲门狭窄的病因主要包括:食管、贲门癌术后吻合口狭窄，贲门失弛缓症，重度反流性食管炎伴狭窄，食管物理、化学灼伤导致狭窄，胃底食管静脉曲张多次硬化剂治疗和先天性食管狭窄等。关于食管贲门狭窄的诊断主要有内镜检查和上消化道造影。目前，治疗食管贲门狭窄常用方法包括球囊扩张术、激光、微波、氩气刀、热极、高频电刀治疗、食管支架置入术以及外科手术治疗等［18］。临床最常用、最安全的方法为球囊扩张术联合食管覆膜支架置入术。球囊扩张后放置支架是治疗食管贲门狭窄的一种快速、有效和安全的姑息治疗，胃镜直视下支架置入术操作简便，在支架释放过程中，可根据具体情况对支架位置作微调整，以确保支架覆盖整个病损范围，故定位准确，成功率高［19-21］。结合本例患者病情分析，贲门狭窄是硬化剂注射后并发症，多次尝试内镜下球囊扩张、支架置入均失败，最终行外科手术治愈。目前患者术后随访时间短，尚无明显不适，短期内无法评估患者有无远期并发症。

对于等待行肝移植的EGVB 患者，止血方式选择仍包括内科药物治疗、外科手术治疗、介入治疗和内镜治疗。当乙肝肝硬化失代偿期患者在等待供肝时出现EGVB，止血方式的选择尤为重要，既要尽快止血，又要考虑避免影响肝移植手术，且尽可能减少术后并发症发生，同时需要结合患者病情综合考虑，制定合理的诊疗计划。目前，肝移植术后贲门狭窄患者的治疗包括内镜下球囊扩张、支架置入、内镜下手术和外科手术治疗，需要根据患者的具体情况，如肝移植时间、肝移植术后患者恢复状况、免疫抑制剂应用状况、贲门狭窄程度、有无合并其他肝移植术后并发症等，综合评估后选择合适的治疗方案。外科手术治疗在贲门反复狭窄患者中具有优势，该术式在治疗贲门狭窄的同时可以治疗食管胃底静脉曲张，但是对于肝移植术后患者，该手术创伤较大，患者能否耐受手术是术前评估的重要内容。结合本例患者诊疗经过，我们建议在球囊扩张和支架置入术失败后再行外科手术治疗。

1 王正昕，沈宏亮. 肝脏移植概述［J］.中华消化病与影像杂志:电子版，2014，4(6):42-44.

2 Majid S，Azam Z，Shah HA，et al. Factors determining the clinical outcome of acute variceal bleed in cirrhotic patients［J］. Indian J Gastroenterol，2009，28(3):93-95.

3 范辉，沈云志. 硬化剂注射预防食管静脉曲张破裂出血远期疗效研究［J］. 中国现代医药杂志，2010，12(8):30-32.

4 陆兆炯，刘福建，李秋琳. 食管胃底静脉曲张破裂出血的内镜治疗进展［J］. 内科，2014，9(5):604-606.

5 陈灏珠. 实用内科学［M］. 第10 版. 北京:人民卫生出版社，1997:1545.

6 梁意，曹永宽. 食管静脉曲张破裂出血的内镜治疗进展［J］. 西部医学，2010，22(10):1941-1942.

7 中华消化内镜学会. 食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案［J］. 中华消化内镜杂志，2000，17(4):198-199.

8 林香春，蔺武，程留芳，等. 大剂量硬化剂注射治疗食管胃底静脉曲张疗效观察［J］. 山东医药，2008，48(39):101-102.

9 Tomikawa M，Hashizume M，OkitaK，et al. Endoscopic injectionsclerotherapy in the management of 2105 patients with esophagealvarices［J］. Surgery，2002，131(1 Suppl):S171-S175.

10 程留芳，王志强，王志军，等. 230 例食管胃底静脉曲张出血患者急诊硬化治疗［J］. 中华消化内镜杂志，1997，14(5):271-273.

11 吴毓麟，程桂英，陈隆典，等. 内镜下硬化剂治疗食管静脉曲张出血［J］. 江苏医药，2008，34(1):29-31.

12 孙克义. 内镜下硬化剂治疗食管静脉曲张出血［J］.中国实用医刊，2015，42(11):59-60.

13 王柏清，刘文天，王邦茂，等. 内镜下套扎序贯硬化治疗食管静脉曲张的荟萃分析［J］. 世界华人消化杂志，2008，16(30):3437-3442.

14 吴承荣，黄留业，刘运祥，等. 经内镜栓塞术联合套扎术治疗食管胃底静脉曲张出血的疗效观察［J］. 中华消化内镜杂志，2009，26(3):124-127.

15 齐凤，权启镇，王要东，等. 食管静脉曲张套扎的硬化治疗再出血的防治［J］. 中华实用内科杂志，2000，20(9):558.

16 姚礼庆，周平红，高卫东，等. 经内镜结扎及硬化联合治疗食管静脉曲张出血的探讨［J］. 中华消化杂志，1999，19(4):281-282.

17 陈世耀，陈洁. 内镜治疗食管胃静脉曲张破裂出血的地位［J］.实用肝脏病杂志，2013，16(3):198-200.

18 吕小平，姜海行，唐国都，等. 内镜下探条扩张术治疗食管狭窄的疗效分析［J］. 中国内镜杂志，2007，13(1):22-24.

19 Goldstein JA，Barkin JS. Comparison of the diameter consistency and dilating force of the controlled tadial expansion balloon catheter to the conventional ba11oon dilators［J］. Am J Gastroenterol，2000，9(5):3423-3427.

20 杨小芳，杨柳絮. 内镜下球囊扩张治疗良性食管狭窄的疗效观察［J］. 临床医学实践，2011，20(9):656-658.

21 张初民，韩盛玺，宋立. 内镜下直视下贲门失驰缓症的水囊扩张治疗［J］. 中国内镜杂志，2002，11(8):42-43.

22 劳波，林琪，尹雪，等. 内镜下水囊扩张治疗食管贲门良性狭窄疗效观察［J］. 现代实用医学，2012，24(6):630-631.

23 仪德亮，曹晓凌，吴承荣，等. 68 例食管癌性狭窄内镜直视下置放金属支架［J］. 临床消化病杂志，2006，18(3):178-179.

24 田小兰，韩向阳，韦红，等. 钛镍合金食管加膜支架治疗食管狭窄及瘘17 例分析［J］. 中国内镜杂志，2008，14(3):292-294.

25 任开祥，王利明，顾宇. 胃镜直视下食管扩张及置内支架在食管、贲门术后狭窄和晚期食管癌治疗中的应用［J］. 淮海医药，2012，30(2):127-128.