浅谈腹泻型肠易激综合征

贾树才

什么是肠易激综合征

一般认为，伴有排便习惯改变的腹部不适，就是肠易激综合征。也就是说，腹部不适是与排便习惯改变相关的。腹部不适指腹痛和（或）腹胀，排便习惯改变指排便频率异常和（或）大便性状异常。本病的症状是，在过去12个月内至少累计有12周（可以是非连续性）存在腹部不适或腹痛，并伴有下列特点中至少2项：症状在排便后缓解；症状发生伴随排便次数改变；症状发生伴随粪便性状改变。若存在以下症状更支持本病的诊断：排便频率异常（每天排便>3次或每周<3次）；粪便性状异常（块状/硬便或稀水样便）；粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不尽感）；黏液便；胃肠胀气或腹部膨胀感。本病临床上分为3型，以便秘为主者为便秘型，以腹泻为主者为腹泻型，大便干、稀交替者为混合型（交替型）。

需要予以鉴别的疾病

肠易激综合征是以肠道运动功能障碍为主的功能性疾病，在病理解剖学方面无器质性改变。但一些器质性疾病也可以引起腹部不适和（或）排便习惯改变，如炎症性肠病、感染性肠病、肠道息肉、肿瘤等，需要与肠易激综合征鉴别。某些全身性疾病也可以继发腹泻，常见如糖尿病、甲亢，也有不少合并腹泻。

及时识别这些器质性疾病与全身性疾病非常重要，否则会延误病情。

病因和发病机

肠易激综合征最基本的病变有两项，即胃肠动力异常和胃肠感觉功能异常。它的发病还与精神心理因素以及食物的不耐受有关。

1.胃肠动力异常：动力异常不仅发生在结肠，常可涉及全胃肠道。结肠动力异常主要表现为腹泻型乙状结肠的腔内压力降低，腹泻型结肠的高幅推进性收缩波增加，近端结肠通过时间缩短腹泻型。消化管其他部位动力异常，如腹泻型可表现为下食管括约肌压力降低和胃排空延迟，小肠转运加快，直肠易引起过强收缩和腹痛。

胃肠动力障碍同中枢神经系统密切相关，其机制复杂，这里只能简单概括为外部环境刺激作用于中枢神经系统，并通过脑肠轴影响胃肠的活动。

2.胃肠感觉功能异常：肠易激综合征患者的胃肠道存在内脏感觉过敏和感觉阈值降低。通俗讲，就是对于同等强度的刺激正常人并不感觉腹部不适，而肠易激综合征患者则会感到腹痛腹胀。产生内脏高敏感性的机制，是由于胃肠神经系统、免疫系统和内分泌系统的变化，导致胃肠感觉致敏；这种感觉致敏后发生的信号，在向上传递过程中又在脊髓被放大；大脑高级中枢的异常活动更进一步强化了这种信号，同时伴有中枢的下行抑制作用减弱。

3.精神心理因素：大多数肠易激综合征患者都有心理障碍，如焦虑、抑郁、恐惧等。研究认为，肠易激综合征不仅是胃肠动力障碍性疾病，而且也是典型的心身性疾病。试验结果显示，心理刺激可诱发肠易激综合征患者胃窦、十二指肠和结肠动力紊乱。临床资料也表明，症状发作和加重常与情绪有关。心理干预和抗焦虑抑郁治疗是缓解症状的有效措施之一。

4.食物不耐受：部分肠易激综合征患者对某些食物不耐受，如牛奶、油腻食物、水果或生冷食物等，而且这种食物不耐受是多变的。

进食可以刺激结肠运动，引起结肠收缩增加，从而激发便意，称为胃结肠反射。临床资料表明，部分腹泻型肠易激综合征患者在进食脂肪餐之后，尤其容易发生胃结肠反射过强。肠易激综合征患者普遍存在对不同食物刺激的异常反应，是症状持续和反复发作的基础。

诊断和检查方

肠易激综合征的诊断标准，强调以症状为基础，但又要排除全身和胃肠道本身的器质性疾病。目前常用以下检查方法。

大便常规和大便潜血试验 肠易激综合征查大便常规和潜血试验一般正常，如为脓血便或血便或潜血阳性，则提示炎症性肠病、感染性肠病、肠憩室、息肉、肿瘤等。

结肠镜和病理活检 肠易激综合征结肠镜检查显示黏膜正常或仅有轻度充血水肿或有痉挛现象。更重要的是，结肠镜和病理活检可以排除器质性疾病，如肠道的炎症、息肉、肿瘤以及肠管狭窄等。

X线腹平片和X线造影检查 肠易激综合征做X线造影检查应该呈阴性或有激惹现象。X线腹平片和X线造影检查的意义，在于有助于确定肠道有无炎症、结核、憩室、息肉、肿瘤以及先天性巨结肠。但该项检查不能代替结肠镜检。

腹部B超检查 B超检查对胃肠疾病诊断意义不大，但它对肝、胆、胰、脾等脏器的病变有决定性诊断价值，可以确定或否定肝、胆、胰等病变继发的腹部不适伴排便习惯改变。

上述检查中，大便常规和大便潜血检查既经济简便又能说明问题，应列为所有患者必须检查的常规检查。结肠镜检多数病人还是应该做的，特别是对于大便常规异常和大便潜血阳性，或40岁以上的病人尤为必要。腹部B超检查排除肝、胆、胰病变很有必要，因此大多数病人应该做。

当然，如根据病史和临床表现，可疑是由全身性疾病继发的腹部不适伴排便习惯改变，还要做相关检查。这里不一一介绍了，可根据具体病情选择。

也有学者主张，为了减轻患者经济负担，如果根据临床表现和必要的检查，结合医生的临床经验，能初步判断是肠易激综合征的，可先给予治疗观察。但要强调指出，如果有消瘦、贫血、便血、腹部肿块等症状和肿瘤家族史者，务必做结肠镜与活检，不要漏诊肠癌。

肠易激综合征的治

肠易激综合征的治疗应强调个体化，并遵循综合治疗的原则。包括去除促发因素（精神行为治疗和饮食治疗）、调整胃肠道功能和纠正内脏感觉过敏、中西医结合治疗等。

1.精神心理障碍治疗：消除患者顾虑，提高对治疗的信心。乐观豁达，生活上遇到不愉快的事，应采取积极的解决问题态度及求助类的应付方式。诱导患者自我醒悟，抑制、转变及改善思维障碍和感情表达。对一些症状严重、心理因素过重的患者应多次进行认知教育和治疗，达到正确认知重建。如有失眠、焦虑等精神症状，也可适当配合使用镇静药。

2.调整饮食：避免进食能够诱发症状的食物。这需要因人而异，自己体会吃哪些食物不耐受，以不吃为宜。一般应避免吃产气的食物，如乳制品、豆制品、扁豆、空心菜、洋葱、葡萄干等。高脂食物以及生冷水果，如梨、香蕉、葡萄等能引起腹泻，腹泻患者不宜吃。

3.中西医结合治疗：目前对肠易激综合征尚缺乏特效治疗药物，中西医结合治疗有强大优势。一般不使用西药抗生素（俗称消炎药），有报告指出，经常使用抗生素与肠易激综合征的发病率上升有关。

中西医结合治疗，应该是针对胃肠功能紊乱、内脏感觉过敏与精神心理障碍用药。西药可选用马来酸曲美布丁，对便秘和腹泻具双重调节作用，不论是便秘型、腹泻型、混合型均可使用。部分患者可伴有肠道菌群失调，特别是经常使用抗生素的患者，宜配合使用微生态制剂。双歧三联活菌胶囊是由乳酸杆菌、肠球菌和双歧杆菌三种活菌组成的，而且还含有益生元，是促进正常微生物群生长繁殖的物质，对双歧杆菌及乳酸杆菌的生长有促进作用，而对肠杆菌类或腐败菌有抑制作用。

中药有很好疗效，但贵在辨证施治。治疗腹泻型肠易激综合征，以补气温阳、理气活血、缓痉止痛与清热化湿中药组成的方剂应用较多。笔者的心得体会是，凡是伴有失眠、焦虑、心悸、躁热、出汗等神经功能紊乱症状者，均应酌情加入调整神经功能紊乱的中药，如旱莲草、柴胡、石菖蒲、远志等，可收到满意效果。endprint