促性腺激素释放激素激动剂不同降调节方案对子宫内膜异位症患者IVF结局的研究

张群芳，陈国勇，刘芸，宋岩峰

（南京军区福州总医院妇产科生殖中心，福州 350025）

子宫内膜异位症（EMs）指具有生长功能的子宫内膜出现在子宫腔以外部位，好发于育龄妇女，25%～50%的不孕症患者合并有EMs，而30%～50%的EMs妇女合并不孕症［1］。体外受精-胚胎移植（IVF-ET）是治疗EMs不孕症的有效手段。研究表明EMs患者IVF结局差于输卵管因素患者［2-4］。促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）能使垂体脱敏，抑制早发的内源性黄体生成素（LH）峰，使卵泡发育同步化，提高卵质量、优胚率和妊娠率，降低周期取消率和流产率，改善IVF-ET 结局［5］；用于垂体降调节有短方案、长方案和超长方案等。本文旨在观察EMs患者根据年龄、卵巢功能等选择不同降调节方案对IVF-ET 妊娠结局的影响，为个体化超促排卵提供借鉴。

资料和方法

一、研究对象

回顾性分析2011年1月至2012年12月在本院妇产科生殖中心行IVF-ET 的165例EMs不孕患者，年龄25～38岁，不育年限1～12年。按降调节方案分为：A 组为短方案组（n＝21）；B 组为长方案组（n＝119）；C 组为超长方案组（n＝25）。EMs患者诊断标准按美国生育协会（ASRM）1985 年提出的“修正EMs分期法”。本研究经过本院医学伦理委员会批准，患者均签署了知情同意书。

1.纳入标准：（1）全部患者在接受助孕治疗前经腹腔镜手术所见证实盆腔子宫内膜紫蓝色异位结节确诊EMs［6］，单纯行盆腔子宫内膜异位灶电灼术并行输卵管通液术证实输卵管通畅，监测卵泡指导同房试孕半年余未孕行IVF-ET 治疗；（2）育龄妇女，月经规则；（3）年龄≤38 岁；（4）基础卵泡刺激素（bFSH）≤10.0 U／L；（5）体 重 指 数（BMI）＝18.0～24kg／m2；（6）首次接受IVF-ET 助孕；（7）获卵数≥6个；（8）术前6个月内未使用激素类药物和免疫抑制剂，无多囊卵巢综合征、子宫内膜炎、盆腔结核及恶性肿瘤病史；（9）男方无严重少、弱、畸精子症及无精子症。

2.排除标准：排除子宫肌腺症、排除卵巢子宫内膜异位囊肿剥除手术史、排除近年内有其他盆腹腔手术者对卵巢结构及功能有影响而影响排卵质量及妊娠结局的EMs患者。

二、超促排卵方案

1.短方案（A 组）：适用于卵巢低反应患者，双侧窦卵泡≤3 个。月经来潮第1 天短效GnRH-a（醋酸曲普瑞林，达菲林，0.1mg／支，博福-益普生，法国）0.05mg／d降调节；月经来潮第3天根据患者年龄、基础内分泌、基础窦卵泡数（AFC）、抗苗勒管激素（AMH）、结合BMI，体重60kg以上促性腺激素（Gn，丽申宝，珠海丽珠制药，75U／支）3支启动，体重60kg以下Gn 2支启动。

2.长方案（B组）：适用于卵巢储备功能正常的患者，bFSH＜9 U／L，AMH≥4.76nmol／L，双侧AFC≥5个。黄体中期按体重肌肉注射长效达菲林（3.75mg／支）1.25～1.88mg，考虑到BMI大的患者可能对GnRH-a不敏感，所以体重60kg以上肌肉注 射1.88 mg，60 kg 以 下 肌 肉 注 射1.25～1.50mg降调节。

3.超长方案（C 组）：适用于EMs患者病情较重或长方案降调节后LH 仍＞5U／L 改超长方案。于上一周期的第21 天注射长效达菲林1.25～1.88mg（同长方案），28d后重复注射一次降调节。

长方案于肌肉注射达菲林后14d、超长方案于注射后21d均测定血FSH、LH、E2、孕酮（P），垂体达降调节标准（FSH＜5 U／L，LH＜5 U／L，E2＜109.8pmol／L，子宫内膜厚度＜5 mm），开始使用Gn（Gonal-F，MerckSerono，德国；丽申宝，珠海丽珠制药）150～225U 促排卵，B超监测卵泡数量、大小及子宫内膜厚度，测E2、P、LH，根据卵泡发育情况调整Gn剂量。当直径≥18 mm 的卵泡≥3 个时，当晚皮下注射重组人绒毛膜促性腺激素（rHCG，MerckSerono，德国）250μg。35～36h 后阴超引导下取卵。取卵后黄体支持，当日开始用黄体酮阴道凝胶（雪诺酮，MerckSerono，德国，90mg／支，1支／d）黄体支持。

三、授精方式、胚胎培养方法

授精方式均为体外自然短时授精，加精子与去除外周颗粒细胞的卵共孵育4～6h，早期胚胎置于37 ℃、6% CO2、5% O2培养箱（COOK，美国）中培养，采用Vitrolife公司G5系列培养液进行序贯单胚胎培养，授精后（68±1）h观察评估胚胎情况。

若移植日出现宫腔积液、内膜厚度＜7 mm、E2＞18 300pmol／L和（或）获卵数＞15个等则取消移植。

四、优质胚胎及妊娠结局判定

为预防多胎妊娠，所有患者取卵后第3天在阴道B超引导下移植2枚2PN、碎片＜20%、7-细胞以上优质胚胎；少数患者仅有1 枚优胚时移植1 枚。移植14d抽血查HCG，移植后28d后B超检查，见妊娠囊及胎心搏动，判定为临床妊娠。胚胎种植率＝胎囊数／移植胚胎数。

五、激素测定

于月 经 来 潮 第3 天、降 调 节14d 后、Gn 启 动日、促排卵过程及HCG 日分别抽取患者静脉血，采用CENTAUR-XP化学发光检测仪（西门子，德国）和使用配套试剂盒测定FSH、LH、E2、睾酮（T）、孕酮（P）水平。

六、统计学处理

所有资料用SPSS16.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s），计数资料采用率（%）表示，组间比较采用t检验或χ2检验，方差不齐时采用非参数检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、一般情况和临床促排卵治疗

与A、B 组 比 较，C 组 基 础T 显 著 升 高（P＜0.01），基础T 的正常范围为0.49～2.64nmol／L，三组基础T 均在正常范围内，统计学处理有差异，但无临床意义；Gn时间明显增加（P＜0.05）；Gn用量、HCG 注射日E2水平和子宫内膜厚度与A、B组均无显著性差异（P＞0.05）（表1）。

二、助孕结局比较

B 组获卵率较于A 组和C 组有增高趋势［（77.53±18.83）% vs.（71.72±17.30）%、（68.50±19.52）%］，但 差 异 无 统 计 学 意 义（P ＞0.05）。C组、B 组、A 组临床妊娠率、优胚率 和种植 率 有 升 高 趋 势，分 别 为［47.36% （9／19）vs.44.05%（37／84）vs.41.18%（7／17）］、［（75.47±33.34）%vs.（72.63±35.37）%vs.（72.62±30.81）%］和［33.33%（12／36）vs.29.81%（48／161）vs.28.13%（9／32）］，但差异亦无统计学意义（P＞0.05）。C组流产率、异位妊娠率、重度OHSS发生率、因E2过高取消移植率、活产率、双胎率与A、B组比较均无显著性差异（P＞0.05）（表2）。

讨 论

EMs引起盆腔解剖改变、卵巢功能和卵质量降低、免疫改变、子宫内膜容受性降低，影响排卵、受精、着床等生殖全过程［7-9］。选择适合EMs患者的GnRH-a降调节方案以改善IVF-ET 妊娠结局是生殖医学研究热点之一。

针对EMs患者IVF-ET 治疗，GnRH-a可降低腹腔液中炎症细胞因子水平，解除了其对胚胎的毒性作用，还能够直接作用于子宫内膜细胞，改善免疫状态，增加成功率［5］。

本中心对年龄较大卵巢功能较差、年轻卵巢储备功能正常、病情较重或长方案降调节后LH 仍＞5U／L的EMs患者分别采用短方案（A 组）、长方案（B组）和超长方案（C组）。短效GnRH-a作用时间较短，可根据患者垂体抑制程度灵活调整用药时间及剂量，防止垂体过度抑制，减少Gn用量及时间；超长方案GnRH-a充分降调节，Gn启动前LH 水平显著低于长方案组，HCG 注射日可获得良好的LH水平，可改善子宫内膜的容受性，提高临床妊娠率。

表1 一般情况和临床促排卵治疗（±s）

表1 一般情况和临床促排卵治疗（±s）

注：与C组比较，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；PRL：泌乳素

组 别 例数 年龄（岁） 不育年限（年）BMI（kg／m2）基础FSH（U／L） LH（U／L） PRL（nmol／L）A 组 21 30.36±3.37 4.89±2.60 21.98±4.56 7.32±2.2 1 4.80±2.23 50.34±36.58 B组 119 31.44±4.36 4.78±3.11 21.39±5.75 7.42±3.11 5.51±2.00 49.74±38.93 C组 25 30.37±3.53 3.69±2.15 20.25±2.14 7.22±1.53 4.71±2.53 48.34±33.57组别 例数基础 启动日E2（pmol／L） T（nmol／L） FSH（U／L） LH（U／L） E2（pmol／L） P（nmol／L）A 组 21 199.69±130.95 1.26±0.65＊＊ 3.58±1.78 1.12±0.64 353.52±202.54 1.71±0.5 4 B组 119 197.24±139.92 1.20±0.54＊＊ 3.93±2.01 1.27±0.84 346.02±170.92 2.19±1.49 C组 25 206.61±126.71 1.42±0.81 3.27±1.46 0.80±0.21 375.33±311.83 1.39±0.67组 别 例数 Gn天数（d） Gn总量（U） HCG 日E2（pmol／L） LH（U／L） P（nmol／L） 内膜厚度（mm）A 组 21 10.97±1.75＊ 2 633.70±826.28 9 357.89±3 845.78 1.68±0.64 3.42±1.52 11.43±2.40 B组 119 11.43±2.66＊ 2 422.56±690.95 11 823.23±7 650.71 1.72±0.52 4.03±2.41 11.70±2.59 C组 25 11.89±2.33 2 400.93±752.99 11 523.14±6 917.77 1.55±0.62 3.01±1.14 11.35±2.73

表2 三组助孕结局比较［（±s），n（%）］

表2 三组助孕结局比较［（±s），n（%）］

组 别 例数 获卵率（%） MⅡ卵率（%）受精率（%）卵裂率（%）优胚率（%）移植胚胎数（个）种植率A组 21 71.72±17.30 88.71±12.42 83.21±20.87 97.38±13.85 72.62±30.81 1.99±0.11 9／32（28.13）B组 119 77.53±18.83 89.35±14.94 84.47±22.82 97.27±11.74 72.63±35.37 2.02±0.25 48／161（29.81）C组 25 68.50±19.52 86.03±20.92 90.14±14.13 96.31±9.60 75.47±33.34 1.98±0.22 12／36（33.33）组 别 例数 临床妊娠率 流产率 异位妊娠率 重度OHSS发生率E2 值过高取消率 活产率 双胎率A组 21 7／17（41.18） 0／7（0） 0／17（0） 0／17（0） 1／21（4.76） 7／17（41.18） 2／7（28.57）B组 119 37／84（44.05） 1／37（2.70） 1／84（3.89） 1／84（3.89）24／119（20.17） 35／84（41.67） 11／35（31.43）C组 25 9／19（47.36） 0／9（0） 1／19（5.26） 0／19（0） 4／25（16.00） 8／19（42.11） 3／8（37.50）

有研究［2-3，10-12］发现，EMs患者获卵数减少，Gn用量较高。本研究中B 组获卵率较A 组和C 组有增高趋势，差异无统计学意义（P＜0.05），一般认为增加EMs患者获卵数并提高卵质量会提高妊娠率。

Barnhart等［13］和Harkki等［14］发现EMs患者IVF-ET 种植率和临床妊娠率均降低。有较多的临床报道认为超长方案比长方案有益处。任建枝等［15］认为延长GnRH-a使用时间方案（改良长方案）较常规长方案可提高胚胎种植率、临床妊娠率和活产率。董兰等［16］Meta分析7篇文献593例EMs患者后发现超长方案较长方案显著提高妊娠率，Gn总量增加。邓华丽等［17］研究显示EMs患者超长方案有助于改善胚胎质量，且有提高妊娠率和种植率的趋势。

本研究显示，C 组比A 组、B 组有更高的优胚率、种植率和临床妊娠率，但差异无统计学意义（P＞0.05）；与A、B 组比较，C 组基础T 显著升高（P＜0.01），Gn 时 间 明 显 增 加（P＜0.05），与 文献［16］报道一致。超长方案降调节，能达到满意的垂体降调节效果，防止过早出现LH 峰；但长效GnRH-a致体内FSH 浓度长期处于低水平，使启动Gn时窦卵泡数较少，卵泡直径较小，从而增加Gn起始剂量及总剂量。

本院化学发光法检测基础T 的正常范围为0.49～2.64nmol／L，但本文三组基础T 均在正常范围内，虽统计学处理有差异，但无临床意义，考虑超长方案降调节组总基础T 增高，但哪些有活性，哪些没有活性，后续我们将进一步追踪研究。

Hughes等［18］提出相反意见，GnRH-a等药物治疗与不用药及安慰剂相比不能明显改善EMs不孕患者的临床妊娠率，并且长期使用GnRH-a会使其副作用加大，费用增加，患者治疗的依从性降低，因此本研究的超长方案选择按体重不同，以1.25～1.88mg重复注射两次，也部分减少患者经济负担且减少了对垂体的高度抑制，Gn总量与长方案组相似。

本研究严格遵循移植2 枚或2 枚以下胚胎原则，未出现3胎妊娠。本文截止2012年12月，出生婴儿状况做到100%随访，共活产66个婴儿（A、B、C三组各活产9个、46个和11个），早产2例，均为双胎妊娠，极低体重儿4例，低体重儿14例。发现胎儿出生畸形1例（脑积液），彩超复查积液有缩小趋势，目前婴儿生长发育良好。

本研究中对EMs患者按纳入标准严格入选的的短方案和超长方案例数较少，后续研究需要进一步扩大样本量。本观察发现，GnRH-a短方案、长方案和超长方案都是EMs患者IVF-ET 治疗的有效手段，应根据患者年龄和卵巢功能个体化选择。超长方案Gn时间明显延长，优胚率、种植率和临床妊娠率有升高趋势，但要获得更多资料，尚需开展大样本、多中心研究。

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