比较腹腔镜与开放手术在小儿巨脾症的应用

周承校　戚士芹　未德成

比较腹腔镜与开放手术在小儿巨脾症的应用

周承校戚士芹未德成

【摘要】目的：对比腹腔镜脾切除术（LS）和传统开放脾切除术（OS）治疗小儿巨脾的临床疗效，探讨腹腔镜切除小儿巨脾的可行性及安全性。方法：选取32例小儿巨脾的病例资料，根据手术方法不同，将其中16例LS组与16例OS组进行对比分析。结果：两组均实施巨脾切除术；两组相比，LS组手术时间长，术中出血量少，术后肛门排气早，术后住院时间短，副脾发现例数多；术后并发症发生率、长期随访率、有效率差异没有统计学意义（P＞0.05）。结论：腹腔镜小儿巨脾切除术是一种安全、有效、可行的手术方法，能减少并发症，具有创伤小、恢复快、美容的临床疗效。

【关键词】腹腔镜探查儿童巨脾脾切除术

选取我院普外科2004年4～6月经B超或CT等诊断为巨脾（脾下缘超过脐水平线或腹正中线）的32例患者，根据患者经济状况及病情分成两组，每组16例，分别行腹腔镜巨脾切除术和传统开放巨脾切除术，对比分析了腹腔镜与开放巨脾切除术的临床资料。现报道如下：

1　资料与方法

1.1临床资料患儿32例，分为两组，其中男21例，女11例。年龄2～14岁。小儿血液代谢性疾病29例：其中特发性血小板减少性紫癜10例，均行骨髓穿刺证实，所有患儿术前均经过糖皮质激素正规治疗6个月以上，4例因大剂量丙种球蛋白治疗后不佳需手术治疗；遗传性球形红细胞增多症15例，每年需多次输红细胞维持血红蛋白。脾血管瘤3例，术前B超或者CT提示为脾血管瘤。术前B超测量脾脏长径12.3～20.1cm，平均长径10.2cm，脾脏大小8cm×4cm×4cm～23cm×15cm×8cm，平均13cm×9cm×5cm。血小板计数（30～85）×109/L，平均59×109/L；患儿术前均予血常规检查，对症成分输血，纠正贫血，使血小板达到可耐受手术范围，术前清洁灌肠，并留置尿管、胃肠减压。

1.2方法

1.2.1两组患儿均采用气管内插管全身麻醉。

1.2.2腹腔镜巨脾切除术患儿取平卧位，头高足低，右侧斜卧位，左腰背垫高30°，常规消毒铺巾。纵切脐环开放式置入10mm Trocar，建立CO2气腹（压力为10～12mmHg）后进镜，监视下在剑突下、上腹正中、左中腹均穿刺5mm Trocar，插入器械探查：大网膜、脾门区寻找有无副脾样组织，脾脏巨大，暗红色，直视下电凝切断脾结肠韧带显露脾门区，在胰腺上缘轻柔分离出增粗的脾动脉，用4#丝线结扎+可吸收夹双重结扎，利于脾血回流使脾体积缩小。自脾下极托举脾脏，Ligasure逐步凝断脾结肠、脾肾韧带显露脾门，分离出脾蒂后脾蒂内动静脉予以4#丝线结扎+可吸收夹双重结扎，Ligasure再逐步了紧邻脾门凝断脾蒂，上翻脾脏，Ligasure依次凝断脾胃韧带、脾肾、脾膈韧带，完成脾脏的完全切除，生理盐水冲洗脾窝，证实无活动性出血。取物袋自脐环10mm Trocar置入，脾脏套入取物袋，收紧袋口，提袋口出脐环，用器械逐渐破碎脾脏组织，全部取出脾脏组织，腹部无遗漏脾脏组织，再次建立气腹，温盐水冲洗脾窝、腹腔，证实无活动性出血，吸尽冲洗液，排空气腹，撤除各Trocar，清点器械，纱布无误后缝合脐环及其他穿刺孔，结束手术。

1.2.3开放脾切除术取左上腹肋缘下切口，长约8～10cm，逐层进腹，分离脾周粘连，分离脾胃韧带、脾结肠、脾肾、脾膈韧带，处理脾蒂，取出标本，关腹。

1.3疗效判断术后疗效评价标准［1］：①特发性血小板减少性紫癜：治疗有效：血小板计数＞100× 109/L，维持3个月以上；治疗无效：血小板计数＞50×109/L，维持3个月以下，或术后血小板计数一直＜50×109/L。②其他疾病：观察患儿手术前、术后的临床表现和外周血液中红细胞数目及血红蛋白浓度变化，并进行长期随访。

1.4统计学方法所有数据通过SPSS13.0统计软件进行学分析，计数资料用卡方检验，计量资料用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患儿术中术后指标比较LS组与OS组均实施巨脾切除术，其中LS组有15例患儿顺利地行腹腔镜脾切除，1例因脾脏巨大无法装入取物袋而于脐孔处增加约3cm长的辅助切口取出脾脏。与OS组相比，LS组手术时间长、术中出血量少、术后肛门排气早、术后住院时间短，副脾发现例数多，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2术后并发症情况术后并发症LS组有1例肺炎；OS有4例，其中膈下积液1例，胰腺炎1例；肺炎1例，气胸1例，均经治疗后痊愈，无爆发性感染和围手术期死亡，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3术后随访情况脾切除患儿术后1周全部进行复查，术后随访最长达10年，长期随访率为87.5%（28/32），长期随访LS组治疗有效率为81.3%（13/16），OS组为75.0%（12/16），差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1　两组患者术中术后指标比较（n=16,?s）

表1　两组患者术中术后指标比较（n=16,?s）

注：组间比较★P＜0.05。

组别　　手术时间（min）　　术中出血量（ml）　　术后住院时间（d）　　肛门排气时间（d）　　副脾（例）LS组　154.13±33.64　58.13±25.36　6.75±1.00　2.25±0.73　1.81±1.11 OS组　126.38±24.09★　165.13±51.57★　11.69±3.77★　2.880±0.387★　0.94±0.85★t值　2.682　-7.448　-5.061　-3.024　2.501 P值　0.012　0.000　0.000　0.005　0.018

3　讨论

1993年Tulman等［2］首次报道儿童腹腔镜脾切除，与传统开放手术相比较，具有创伤小、恢复快、住院日短、并发症少、切口美观等［3］优点，在世界范围内倍受人们的青睐。随着腔镜器械如超声刀、可吸收血管夹的不断更新发展［4］，腹腔镜手术经验的日渐积累和手术技术的日趋成熟，其适应证不断扩大，腹腔镜下脾切除术是治疗脾脏疾病的标准手术方式［5］。虽然与开放巨脾切除术比较有了更大进步，但由于巨脾的解剖结构特点以及与周围脏器的位置密切，加上腹腔镜手术的局限性，导致了腹腔镜手术操作难度大，我院普外科对32例患儿巨脾切除术，现结合相关的参考文献及手术体会进行探讨。

因脾脏具有免疫功能，为了防止过早切除脾脏导致免疫功能下降甚至术后出现爆发性感染，1972年，美国儿科协会规定儿童5岁前不能行脾切除术，除非是血液系统疾病，如各种溶血性贫血，遗传性球形红细胞增多症，以及原发性血小板减少性紫癜（ITP），脾功能亢进、脾肿大及部分脾脏占位（如血管瘤）；但随着手术技能提高，抗生素的合理应用，营养支持治疗的进步，也有文献报道2岁即切除脾脏，根据临床实际情况可提前脾脏切除术。本组32例巨脾主要病种为ITP（31.3%）和HS（46.9%），其它是脾血管瘤 （9.3%）；LS组与OS组相比较，LS组和OS组长期随访发现有效率相近，LS组具有创伤小、恢复快、术中出血少、微小切口的优势。按照诊断学标准，将深吸气时脾脏下缘位于脐水平以下或右缘超过前正中线为巨脾。

腹腔镜巨脾切除术的可操作空间大、手术视野易暴露、手术视野放大。我们根据手术的需要灵活确立Trocar的路径和体位变换，如根据通过脾脏在体表的投影定位和体积的大小选择Trocar的入路位置，三孔法即脐环处10mmTrocar为观察孔，剑突下偏左肋下2cm处5mmTrocar及左中下腹肋缘下左锁骨中线处5mmTrocar均为操作孔，这样可以增加操作空间和扩宽手术视野；左侧腰部垫高的仰卧位，放置Trocar后改为头高脚低向右侧位，可使腹腔脏器向右下移动，利用脾周韧带和脾门部的暴露；对于出血的问题，主要处理脾下极血管、脾上极的胃短血管和脾蒂，首先结扎脾动脉，利于脾血回流和脾体积缩小，减少出血，脾下极血管分离较容易，用钛夹即可，也可在直视下分离术中应用超声刀，可以降低大出血的风险；全腹探查有无副脾，副脾一般常见于脾门、肠系膜、大网膜等部位，一旦发现首先切除，防止ITP或贫血复发。取脾是一个难题，取脾与腹腔镜脾切除的时间相当或者更长，我们取脾时将脾下极抬起，先分离脾下极的脾结肠韧带、脾背后侧的脾肾韧带、脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带离断后，脾脏会因重力自然下垂，将脾胃韧带自然伸展，将取脾袋自下而上套取，同时可在脾的上部进行推压，使其顺利进入袋内，然后切除脾胃韧带，用器械将脾脏夹碎后取出，然后仔细检查取脾袋有无破损、腹腔内有无残留的脾脏组织，避免腹腔种植或者感染。一般术后不放置引流管，常规使用抗生素，监测血小板，当血小板计数达到血小板＞700×109/L以上时，口服潘生丁及阿司匹林等治疗。

综上所述，与开放脾切除术相比较，腹腔镜脾切除术具有安全、有效、创伤小、美观、恢复快、并发症少、住院日短等优点；腹腔镜脾切除术的不足之处：脾脏取出困难，术中损伤内脏和血管，脐血管尚未完全闭锁易受损伤，术后出现戳孔疝、鞘状突的开放导致阴囊积气、鞘膜积液，CO2吸收及影响膈肌运动可导致高碳酸血症和潮气量减少等等。

参考文献

1张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准［M］.第3版，北京：科学出版社，2007：172～176.

2Tulman S.Holcomb GW.Karamanoukian HL.et a1. Laparoscpicsplenectcmoty.J Pediatr Surg，1993，28（5）：689～692.

3Fedman LS.Laparoscopic splenectomy：standardized approach［J］.World J Surg，2011，35（7）：1487～1495.

4Corcione F，Pirozzi F，Aragiusto G，et a1.Laparoscopicsplenectomy：experience of a single center in a ser-ies of 300casesE［J］.Surg Endosc，2012，26（10）：2870～2876.

5Reseorla FJ，Engum SA，West KW，et a1.Laparoscopie splenectomy has become the gold standard in children［J］.Am Surg，2002，68（3）：297～301.

（/编审：刘文斌施仲赋）

2015-03-07收稿，2015-05-12修回

【中图分类号】R726.5

【文献标识码】A

【文章编号】1671-8054（2015）03-0031-03

作者单位：安徽省儿童医院普外科合肥230051

通讯作者：戚士芹，男，博士，副主任医师

Comparison of laparoscopic versus open splenectomy for Pediatric splenomegaly

Anhui Provincial Children's Hospital，Hefei 230051，Anhui
ZHOU Cheng-xiao，QI Shi-qin，WEI De-cheng，et al

Abstract：Objective：Comparison of laparoscopic splenectomy（LS）and traditional open splenectomy（OS）was made in terms of the clinical curative effect of treatment of splenomegaly，to explore the feasibility and safety of laparoscopic resection of giant spleen.Methods：Totally 32 cases with Pediatric splenomegaly，according to different operative approaches，LS（n=16）and OS（n=16）were assigned and compared.Results：Both groups underwent splenectomy，comparing the two groups，the LS group had longer operation time，less intraoperative blood loss，postoperative anal exhaust early，postoperative hospitalization time is short，the accessory spleen was found more cases；the incidence of postoperative complications，and long-term follow-up rate，efficiency of the difference was not statistically significant.Conclusion：LS is feasible，efficacious and safe for Pediatric splenomegaly.It offers many advantages of mini-invasiveness，quick recovery，fewer postoperative complications and a higher discovery rate of accessory spleens over OS.

Key Words：Aparoscopy；Child；Splenomegaly；Spleneectomy