慢性肾功能衰竭的中医药研究进展

熊有明 张继波 谢正兰

关键词：慢性肾功能衰竭；中医药；研究进展

中图分类号：R256.5文献标志码：A文章编号：1007-2349（2015）05-0086-04

慢性肾功能衰竭（chronic renal failu，CRF）是慢性肾脏疾病进行性恶化所出现的一系列症状或代谢紊乱组成的临床综合征，是慢性肾脏疾病的终末阶段。慢性肾脏病在我国是一种常见病和多发病，近年来该病在我国发展迅速，最新统计资料报告，我国的发病率目前约为10%，即约有1.3亿人患有该病。随着病情的发展，每年约有数十万人因患有肾脏病而不同程度的丧失了肾功能而进入CRF，直接威胁着人民的生命安全。早中期CRF若能得到及时有效的治疗，通常能保持病情稳定数年甚至数十年；若不及时治疗，将很快发展至晚期肾衰竭而进入尿毒症期，必需依靠肾脏替代治疗来维持生命，此时医疗费用相当昂贵，在我国大部分患者和家庭难以承受，给国家和社会带来了巨大的经济负担。因此寻找有效的非透析手段和药物治疗仍是研究的热点和重点。中医中药在缓解症状、保护残余肾功能、延缓病情进展、延迟进入透析和肾移植时间等方面取得了显著的成效，大大提高了CRF患者的生存质量。现将近年来中医药在CRF的研究进展综述如下。

1病因病机

本病由先天不足、饮食失常、七情内伤、久病失治、房劳过度等多种因素，导致脏腑功能减退。脏腑亏虚，湿浊瘀血内阻是该病发病的主要病机，其中脾肾亏虚是发病之本，脾虚运化失常、肾虚蒸腾气化失司、湿浊瘀血内生是发病之标。而湿浊、瘀血既是肾衰产生的病理产物，又能使脏腑功能进一步受损，往往使病情进一步加重，形成恶性循环，最后导致正气虚衰，湿浊瘀血壅滞而发病，形成虚、湿、瘀虚实夹杂之证。石庞学丰[1]认为本病日久迁延，主要病机为脾肾虚损、脾失健运、肾失气化，以肾虚、脾虚为本；水湿浊毒内停、瘀血互结，而以湿毒、浊邪为标。宋立群[2]认为慢性肾衰竭病机为本虚标实，以肾虚为本，湿浊为标，肾病及脾，而湿浊贯穿整个病程，后期变生瘀毒。治疗应中西并举，必须谨守“脾肾亏虚，浊毒瘀阻”的病机”。曹式丽[3]认为慢性肾衰竭是多种因素导致的慢性肾脏疾病晚期的表现，既有正气的虚损，又有邪实的蕴阻，其本在脾肾，累及全身。其中“虚”是本病的基本病机，且以肾虚为中心，脾虚为基础，日久则波及其它脏器，导致气血阴阳俱虚。而邪实以“水”、“湿”、“浊”、“瘀”、“毒”为主，它们既是促进慢性肾衰竭形成与发展的原因，亦是本病重要病理产物和病理基础。张琪[4]认为慢性肾衰竭的病机主要在于脾肾两虚，湿浊瘀血潴留，脾肾虚损是慢性肾病的病机关键，湿浊瘀血是促使疾病加重的主要因素。治疗上强调补先后天之本和化湿解毒泻浊以祛邪气，并把活血化瘀贯穿始终。白正学[5]等认为本病以肺、脾、肾气阴两虚为正虚，以痰、瘀、毒互结为邪实。高继宁[6]认为本病正虚之中有阴阳气血虚损之别，而以脾肾气虚为多见，邪实有外感、水饮、湿浊、瘀血等，乃属“因虚致实”。高惠然[7]认为本病的主要病机为“脾肾虚衰、浊毒淤阻”。

2实验研究

余海峰等[8]研究表明肾功能不全者血清TGF-β1明显高于肾功能正常者，但进一步分析血肌酐并不与TGF-β1呈线性关系，血肌酐介于133-339 umol/L时血浆TGF-β1水平明显增高，当肾功能进一步恶化，血肌酐≥340 umol/L后TGF-β1又复下降，接近肾功能正常者水平。邢红英[9]认为TGF-β1是肾纤维化最重要的细胞因子，主要通过自分泌、旁分泌和内分泌的方式诱导细胞表型转化，促进ECM（HA、LN、PCIII、IV-C等）的表达分泌，从而增加细胞外基质的合成和抑制细胞外基质的降解，在肾小球硬化和肾间质纤维化中发挥作用。Ⅳ型胶原（IV-C）是ECM的主要组成部分，分布于肾小球毛细血管基膜（GBM），系膜基质和包氏囊基膜。不仅是细胞的支持成份，并且作为TGF-β1的下游因子，在CKD病情进展过程中由于IV-C合成增加或降解减少，使之在肾组织内积聚，最终导致肾硬化。沈文清等[10]用实验研究证实，血IV-C水平与血Cr呈正相关，随着SCr的递增，血IV-C水平逐渐增高，提示此指标测定有助于了解CRF患者的肾纤维化情况，进而预示CRF的进展。李暖等[11]研究表明百令胶囊可抑制大鼠肾脏TGF-β1的表达，减轻肾小管间质纤维化，早期应用可明显改善肾功能，对大鼠慢性肾衰竭有一定防治作用。高峻钰等[12]用动物实验研究证实大黄蛰虫丸可降低大鼠肾组织TGF-β1mRNA含量，抑制CRF大鼠残留肾脏的纤维增生。陈敏等[13]研究大黄灵脾冲剂对慢性肾衰大鼠肾功能、肾脏病理及免疫组化的影响，结果显示大黄灵脾颗粒剂能够延缓大鼠慢性肾衰竭的进展，减轻肾脏的损害。姜岳等[14]观察真武汤对实验性CRF大鼠肾功能的影响，采用单肾切除加腺嘌呤灌胃法建立大鼠CRF模型，结果真武汤在24 h尿蛋白量、血肌酐、尿素氮、血磷、血钙、血红蛋白方面的作用与模型组对比有改善。显示真武汤对单侧肾切除后腺嘌呤性慢性衰竭大鼠的肾功能具有一定的改善作用。刘兰兰等[15]研究中药附子对腺嘌呤造成的小鼠慢性肾衰竭的疗效及其作用机制，结果显示高剂量附子对腺嘌呤造成的慢性肾衰竭有一定的疗效，其作用机制还有待于进一步研究。吴金玉等[16]研究证实田七注射液能通过下调TGF-β1、Smad3蛋白的表达和上调Smad7蛋白的表达，干预Smad蛋白介导的细胞内信号转导，从而实现抗肾纤维化，延缓慢性肾衰竭大鼠的进程。李均等[17]研究黄芪对慢性肾衰竭大量蛋白尿大鼠肿瘤坏死因子α（TNF-α）的影响，结果表明黄芪能降低慢性肾衰竭大量蛋白尿大鼠的血TNF-α及蛋白尿，具有延缓慢性肾衰竭进展的作用。

3临床研究

3.1内治法王怀庆[18]对早期慢性肾衰竭患者进行了研究，结果显示丹参联合缬沙坦治疗早期慢性肾衰竭可显著减少患者尿蛋白，改善血液流变学及血脂，延缓肾功能不全的发展。王亿平等[19]运用“清降法”治疗慢性肾功能衰竭60例，临床疗效总有效率达80%，中医症候疗效总有效率达85%，治疗后患者的中医症状积分明显下降，且脂质代谢得到改善，血肌酐、血尿素氮明显降低，肾小球滤过率有所升高。谢志华等[20]通过尿毒清颗粒延缓CRF疗效的研究，结果显示尿毒清颗粒能通过减少尿蛋白排出、调节血脂、降低肌酐、尿素氮等多种途径延缓CRF的进展。金亚明等[21]通过观察大黄蛰虫丸与单纯西药对肾纤维化血瘀证的临床疗效，证实在单纯西药治疗的基础上加用大黄蛰虫丸治疗后患者的Scr、BUN、FN、LN、血栓烷B2、PAI等下降更明显；血瘀证积分较治疗前及对照组差异均有统计学意义；重复肾穿病例，其病理改变亦显著优于对照组的病例。马丽等[22]采用补肾活血法治疗CRF55例，并与对照组（包醛氧化淀粉组）比较，结果显示治疗组能显著提高血红蛋白含量，同时降低血肌酐及血尿素氮水平，对保护残肾功能、延缓病程进展具有积极的意义。钟宏琳等[23]观察补肾活血排毒方在慢性肾功能衰竭患者中的作用，发现治疗组患者血清层粘连蛋白（LN）、FN、Ⅲ型前胶原及Ⅳ型胶原明显降低，认为补肾活血排毒方能改善慢性肾功能衰竭患者的肾纤维化、延缓肾衰竭进程。

3.2外治法耿静[24]将66例慢性肾衰竭患者随机分为对照组和治疗组，治疗组予中药生大黄、蒲公英、生牡蛎、生龙骨各30 g浓煎150 mL高位灌肠，保留40-60min，1次/d，2个月为1个疗程，结果显示中药保留灌肠可明显改善患者的肾功能。王亿平等[25]采用中药结肠透析疗法治疗CRF53例。以20%甘露醇张佩500 mL、5%碳酸氢钠500 mL、50%葡萄糖注射液100 mL（糖尿病患者除外）配置结肠透析液5 L，应用结肠透析机为患者结肠透析，反复更换透析液，历时40 min。结果显效29例，有效19例，无效5例，总有效率90.6%。叶景华[26]自拟肾衰膏贴脐疗法治疗CRF取得较好的临床疗效，其采用气味俱厚、药性走窜或力猛有毒之品，施治药物多为生用、研末，方中选用丁香走窜通络，肉桂温中祛寒，生大黄、炮山甲、水蛭、王不留行活血解毒泄浊，以达到疏通经络、调整阴阳、理气活血和温通排毒之效。石景亮[27]自制中药促渗剂（药物组成：大黄30 g，丝瓜络30 g，薄荷30 g，丹参30 g，槐花30 g，红花30 g，川芎30 g，甘草15 g，冰片10 g。调入75%酒精100 mL或米醋100 mL）经仪器向双肾区导入治疗CRF，明显提高了治疗效果。王春芳等[28]将88例慢性肾衰竭患者随机分为2组，对照组进行一般对症治疗。观察组在一般对症的基础上加用中药洗浴，处方：麻黄50 g，桂枝50 g，大黄50 g，苍术60 g，红花60 g，地肤子100 g。药浴方法：把12 L药液倒入药浴桶中，加入温水120L，调水温40～4l℃，患者坐入药浴桶内，水浸至颈部为宜，泡至患者微微汗出，2天1次，1个月1个疗程，进行3个疗程的观察。结果观察组血清尿素氮、血清肌酐水平明显下降，高血压、水肿、皮肤瘙痒症状明显改善，恶心、呕吐减轻，而血红蛋白、血浆白蛋白水平则显著升高。梁西红等[29]用吴茱萸穴位外敷治疗慢性肾衰竭引起之呕吐30例，结果治疗1个疗程呕吐停止者8例，2个疗程后呕吐停止者16例，3个疗程后呕吐缓解者6例。

4结语

慢性肾衰竭病机错综复杂，治疗非常困难，预后较差，在此病的早中期阶段现代医学尚无更好的治疗手段，中医药本着“未病先防、既病防变”的思想，可充分发挥中药治疗的优势，以保护肾功能、延缓病情进展为目标，从而达到延长患者的生命、提高生活质量、节省医疗资源的目的。近年来随着对中医药防治慢性肾衰竭研究地不断深入，已取得了一些可喜的成绩，但仍存在许多亟待解决的问题：1、临床辨证分型方法不统一，中医疗效评定还未形成统一的标准，使得疗效的评价缺乏权威性。2、尚缺乏大样本、多中心开展的随机、对照、双盲临床研究。3、中药复方制剂，作用复杂，发挥疗效的有效成分、作用方式、途径和靶点尚不明确。4、慢性肾功能不全的治疗是一个漫长而持久的过程，有些复杂的治疗方法患者很难长期坚持，依从性差以致影响长期的疗效。针对上述不足，建议：1、采用全国多中心协作的形式，遵循科学性原则，在辨证分型、治则治法、疗效评价等方面有统一的标准，有利于开展大样本、高质量的临床研究。2、应加强实验及药理研究，深入探讨中药的作用机制，注重古方经方、单方验方的挖掘，探寻简、便、廉、验治疗CRF的方法，以提高患者的治疗依从性。总之，慢性肾衰竭的防治是一个漫长的过程，应把现代医学研究与传统中医理论结合起来，利用现代科学技术对中医药防治肾衰竭机制进行多方面、深层次的研究，为更好地防治该病奠定理论基础。

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