腹腔镜下不同术式治疗十二指肠溃疡穿孔疗效分析

孙明非 张鹏斌 刘卫怀

腹腔镜下不同术式治疗十二指肠溃疡穿孔疗效分析

孙明非 张鹏斌 刘卫怀

十二指肠溃疡穿孔；腹腔镜；Taylor手术；单纯修补术

十二指肠溃疡穿孔作为上消化性溃疡最常见并发症，是临床常见急腹症之一，其手术治疗方式较多[1]。日新月异的微创外科给传统开腹手术带来巨大变革，我院近年运用腹腔镜技术治疗十二指肠溃疡穿孔取得满意效果。本文通过回顾分析资料，比较腹腔镜下穿孔单纯修补术、腹腔镜下Taylor手术两种术式的疗效，为临床选择术式时提供参考。

1 临床资料

2008年1月—2014年3月期间我院行腹腔镜下十二指肠溃疡穿孔手术共81例。症状体征明显，所有患者均有右上腹及剑突下压痛，呈板状腹者74例。术前腹部立位平片或腹部CT提示膈下游离气体者75例，十二指肠周围气体影34例。术前腹部超声提示十二指肠球部溃疡穿孔72例，十二指肠球部或胃窦穿孔15例。所有患者既往均无腹部手术史。按照不同治疗方式分为腹腔镜下Taylor手术组36例，平均年龄（36.3±14.8）岁，男 35例，女 1例，平均病程（12.3±4.2）h；腹腔镜下穿孔单纯修补术组45例，平均年龄（34.5±16.3）岁，均为男性，平均病程（11.5±5.6）h。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 方 法

2.1 腹腔镜下穿孔单纯修补术 静脉复合全身麻醉，脐缘上方做一弧形切口置10mm套管针，建立气腹，放置摄像镜，剑突下置入10mm套管针作为主操作孔，右肋缘下锁骨中线置5mm套管针作为副操作孔。仔细探查确诊十二指肠溃疡穿孔，吸尽腹腔内脓液和消化道分泌物、清除脓苔后进行溃疡穿孔修补。经主操作孔常规行3针全层修补缝合，贯穿穿孔两侧边缘，修补满意后再予大量生理盐水冲洗腹腔至清亮并吸尽。

2.2 腹腔镜下Taylor手术 腹腔镜下穿孔单纯修补术毕，于左锁骨中线脐水平线交点处再置5mm套管针作为本次手术的主操作孔，原剑突下操作孔置入扇形牵开器，牵开肝左叶以暴露术野。切开肝胃韧带，寻找右侧膈肌脚，分离显露食管下段，挑开食管，在其后壁寻找迷走神经后干，靠近下段食管高位切断迷走神经后干。然后用电刀沿胃小弯左侧斜向右侧切开胃前壁浆肌层，避免距离幽门6～8cm处由迷走神经前干发出的鸭爪支受损，再利用可吸收线自幽门浆肌层切开处向上连续缝合切开处。

两组术后治疗方案：禁食、持续胃肠减压、抗炎；3天内每天以生理盐水100mL加入潘托拉唑针40mg抑酸；12h内以生理盐水48mL加生长抑素针3mg微泵泵入维持抑酶；补液对症治疗；胃肠功能恢复后拔除胃管，饮食由流质逐渐过渡到半流质、软食。患者出院后均予根除幽门螺杆菌治疗的质子泵抑制剂持续口服2～3月。

2.3 观察指标 手术时间、下床活动时间、胃肠功能恢复时间、住院时间、住院费用、术后并发症及复发率。两组均于术后24、48、72h抽取1h胃液行基础胃酸分泌量（basal acid output，BAO）测定。

表1 两组相关指标分析（±s）

表1 两组相关指标分析（±s）

组别Taylor术组单纯修补组t值P值例数31 42手术时间（min）207.2±33.9 109.0±20.9 5.51 0.0006下床活动时间（h）18.6±3.7 18.8±2.9 0.1 0.9264胃肠功能恢复时间（h）32.6±10.1 31.0±7.8 0.28 0.786住院时间（d）9.6±1.7 9.0±2.5 0.4 0.6974住院费用（元）9933.7±1117.9 9145.6±993.9 1.18 0.2726

2.4 统计学方法 计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05示差异有统计学意义。

3 结 果

所有手术均由本院固定高年资医师完成。腹腔镜下穿孔单纯修补术组45例中42例完成计划手术，3例中转为开腹穿孔修补术，腹腔镜下Taylor手术组36例中完成计划手术31例，5例中转为开腹穿孔修补加Taylor手术。上述评价指标差异详见表1。两组术后24、48、72h基础胃酸分泌量见表2。

表2 两组术后BAO水平比较（mmol/h，±s）

表2 两组术后BAO水平比较（mmol/h，±s）

组别Taylor术组单纯修补组t值P值例数31 42术后24h 2.6±0.4 13.9±4.2 4.74 0.0032术后48h 4.5±0.6 14.3±2.0 8.02 0.0021术后72h 5.3±0.7 16.5±3.0 6.21 0.0008

两组术后随访6～30个月（平均18.4个月），均行胃镜检查。Taylor术组溃疡完全愈合29例，瘢痕愈合2例，愈合率100%，均无溃疡复发；单纯修补组行胃镜检查发现5例（11.9%）溃疡复发。两组比较差异有统计学意义（χ2=3.96，P=0.046）。Taylor术组术后随访发现2例胃潴留，9个月后症状消失，单纯修补组未发现胃潴留病例，差异无统计学意义（χ2=2.786，P=0.095）。

4 讨 论

十二指肠溃疡穿孔是基层医院常见急腹症之一。随着新型质子泵抑制剂、H2受体阻滞剂及抗生素的广泛运用，临床保守治疗效果较前有所改善。但保守治疗往往存在效果不佳仍需手术、易复发、合并出血等可能，故笔者认为患者耐受可，临床仍应积极行手术治疗。手术方式包括胃大部切除术、单纯修补术及修补加高选择性迷走神经切断术等。传统胃大部切除术因创伤大，并发症多且严重，存在残胃癌等可能。穿孔单纯修补在短期内能达到治疗目的，但术后远期复发率高，甚至有学者报道高达70%[2]。微创技术给传统手术带来巨大变革，腹腔镜下十二指肠溃疡穿孔修补术给患者带来创伤小、胃肠功能恢复快、住院时间短的舒适体验。我科近年开展的腹腔镜下穿孔修补术并行迷走神经后干切断加胃前壁浆肌层切开缝合术的Taylor手术在修补溃疡的同时又切断了支配胃壁细胞分泌胃酸的迷走神经分支，实现标本兼治，获得良好效果。

有文献报道，腹腔镜下单纯修补术操作简单，费时较少，但对严重溃疡疗效不是十分确切，部分患者溃疡反复发作、合并出血、幽门梗阻等需再行开腹手术[3]有关开放手术中高选迷切与腔镜手术的并发症是否存在差异尚需进一步临床实践观察。本研究中，腹腔镜下单纯修补术后溃疡复发率为11.9%，与相关文献报道相符。与腹腔镜单纯穿孔修补术相比，腹腔镜下Taylor术式手术时间有所延长，与术中进一步行迷走神经后干离断和胃壁切开缝合有关，但两组下床活动时间、胃肠功能恢复时间、住院时间及住院费用比较差异无统计学意义，提示腹腔镜下Taylor术式亦能达到创伤小、恢复快的目的。有随访资料[4]显示，壁细胞迷走神经切断术后10年，壁细胞结构几乎恢复到术前形态，但仍不具备分泌大量盐酸的能力，本研究中术后第1、2、3天两组1h胃液基础胃酸值差异显著。分析Taylor术式取得良好疗效原因如下：①缝合修补了穿孔溃疡部位，清除腹腔内食物残渣及胃肠道分泌物，减少腹腔感染；②切断了支配胃壁细胞分泌胃酸的迷走神经分支，去除了胃酸高分泌状态，从而达到治愈十二指肠溃疡的目的；③术中切开胃前壁浆肌层，深达黏膜下层，可切断胃窦、胃体交界处肌层内的迷走神经穿通支，从而完全切断迷走神经[5]。

本研究中Taylor术组5例中转为开腹穿孔修补加Taylor手术，分析原因与术中镜下探查腹腔内满布脓液及脓苔，镜下去污困难有关。因此，腹腔镜下Taylor术式术前应严格掌握手术指征，以尽量减少中转开腹可能。笔者认为以下情况不适宜行Taylor手术：①高龄，合并心肺等重要脏器功能不全，难以耐受全身麻醉及长时间手术者；②饱食穿孔，病程长，胃内潴留物多，弥漫性腹膜炎明显，体温≥38.5℃，甚至合并感染性休克者；③穿孔合并出血、幽门梗阻者。准确判断鸭爪神经的分布范围与术后胃动力的维持及抑酸效果息息相关[6]。笔者体会，高清晰度的腹腔镜下近距离视觉效果，可清晰判断Latarjet神经及其鸭爪神经支的分布走向，从而精确切断。但本研究中术后随访短期内仍有部分患者存在胃潴留现象，随着随访时间的延长症状逐渐消失，此现象的出现是否与神经周围组织水肿、神经的热传导损伤相关，尚需进一步的观察研究。

综上所述，文中观察对象按照随机分组原则实施不同术式，研究显示不同术式的术后复发率存在差异。在严格把握适应证情况下，腹腔镜下Taylor术式具有创伤小、恢复快、溃疡复发率低、效果确切等显著优势，是治疗十二指溃疡穿孔的最优选择。

［1］胡毅，高文彪，杨旭，等.腹腔镜下生物蛋白胶封堵十二指肠溃疡穿孔：附12例报告［J］.中国普通外科杂志，2013，22（4）：530-531.

［2］陈红兵，李健，李学远.腹腔镜下作胃十二指肠溃疡穿孔修补术（附 85 例报告）［J］.浙江临床医学，2012，14（2）：194-195.

［3］萧金丰，贺轲，向国安，等.腹腔镜高选择性迷走神经离断术治疗上消化道溃疡穿孔的临床研究［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16（7）：529-532.

［4］何瑞龙，张利宏，黄坚雄，等.腹腔镜与开腹胃十二指肠溃疡穿孔修补术后并发症的对比研究［J］.腹腔镜外科杂志，2012，17（9）：674-676.

［5］李德宁，张杰，霍红军，等.腹腔镜下高选择性迷走神经切断术（Hill术式）治疗急性十二指肠溃疡穿孔［J］.中国普外基础与临床杂志，2010，17（11）：1183-1185.

［6］李卫东.腹腔镜下穿孔修补术加高选择性迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡穿孔［J］.中国实用医刊，2012，39（6）：90-91.

（收稿：2014-04-28 修回：2014-08-20）

浙江省宁波市社会发展类科研项目（No.2007C10087）

浙江省宁波市北仑区人民医院普外科（宁波 315800）

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