钟森教授中西医结合辨治复治涂阳肺结核验案举隅

郑翔鸿　唐宋琪　万雪梅等

关键词：复治涂阳；肺结核；中西医治疗

中图分类号：R521文献标志码：A文章编号：1007-2349（2015）05-0001-05

钟森教授是成都中医药大学附属医院院长，博士生导师，中国中西医结合学会传染病、肝病专业委员会委员，四川省中西医结合学会肝病专业委员会副主任委员、防痨协会副理事长、感染病学专业委员会常务委员。主要从事内科感染病症临床工作多年，善用成方、古方治疗感染病症和疑难杂症。笔者在跟随钟森教授学习期间，见老师运用中药辨证治疗复治涂阳肺结核，往往能获得满意疗效。现将老师临证经验总结分析于下。

1“肺结核”的中医理论

肺结核，在传统医学中尚无确切的病名可称，概属肺痨、虚劳、骨蒸、鬼注和痨瘵等范畴。如《肘后备急方》曰：“积年累月，渐就顿滞，乃至于死”认识到本病属于慢性、传染性、消耗性疾病。中医认为肺痨的致病因素主要有：外因感染，“痨虫”伤人；二是内伤体虚，气血不足，阴精亏损。痨虫感染及正气虚弱两种病因互为因果。痨虫感染是发病的原因，正虚为发病的基础。正气不足，感染痨虫易于发病；正气旺盛则感而不易发之。同时，正气的强弱亦关乎于病情的轻重程度。痨虫感染是引起肺痨的必备因素，痨虫既是耗伤人体气血、阴精的直接原因，也是决定肺痨发生发展预后及转归的重要条件。[1]

本病病理性质以阴虚火旺为主。病理的转变，与病情的轻重及病程有关。一般说来，初起病变在肺，肺体受损，肺阴亏耗，肺失滋润，表现为肺阴亏损之候。继则肺肾同病，兼及心肝，而致阴虚火旺，或因肺脾同病，阴伤及气而致气阴两虚，后期肺脾肾三脏交亏，阴损及阳，可趋于阴阳两虚的严重局面。[2]

2典型病例

李某，女，21岁，大学生。2013年10月17日初诊。患者于2013年3月发现肺结核，一直予以疾控中心板式药物治疗效果不明显且同时伴有肝功异常，期间服用肝苏颗粒保肝治疗，患者于2013年6月自行停药，未完成疗程且用药不规范。于2013年10月1日入院治疗，在入院前1月患者出现发热，最高体温41℃，以午后发热明显。咳嗽、咯黄色干酪样痰、时有咯血。伴盗汗、消瘦，发热时头痛，自发病来患者体重下降约10 kg。

现症见：经常呛咳气急，发热有定时，扪之身热，持续时间较长，夜间汗出皮肤潮湿，时有骨蒸，手足显露衣被外，形体消瘦，颧红明显，失眠易醒，胸胁疼痛但可忍受，咽喉干燥，痰多质粘黄稠，时咯鲜血。纳少，小便黄，大便可。舌红而干，剥苔，脉细数。

相关辅助检查：3次Ziehl-Neelsen抗酸染色---晨痰查见抗酸杆菌3+；夜间痰查见抗酸杆菌2+；即时痰查见抗酸杆菌1+。结核分枝菌蛋白芯片检测提示：结核菌脂阿拉伯甘露聚糖抗体——弱阳性，结核菌16KD抗体——阴性，结核菌38KD抗体——弱阳性。

2013年12月25日改良罗氏培养基痰培养报告提示：分支杆菌培养阳性（+）；菌种鉴定：人型结核分枝杆菌，药敏比例法提示一线二线抗结核用药均敏感，未见耐药。红细胞沉降率80 mm/hour；白蛋白339 g/L。

CT提示右肺中下叶见片状致密影，内可见支气管气象；右肺多发大小不等空洞形成，空洞内壁光滑；双肺野多发斑片状、结节状密度增高影。双侧颈根部、纵膈多发淋巴结增大、部分钙化。右侧少量胸腔积液，部分包裹（见下图1）。

诊断考虑复治涂阳肺结核伴咯血感染。西医治疗方案为：3HRZELfx/5HRLfx，参照《中国结核病防治规划实施工作指南》[3]、《临床诊疗指南结核病分册》制定[4]。

处方：①西药：强化期：异烟肼03 g，PO，QD×90D；利福平06 g，PO，QD×90D（空腹晨服）；乙胺丁醇10 g，PO，QD×90D；吡嗪酰胺15 g，PO，QD×90D；左氧氟沙星片05 g，PO，QD×90D。②中药治疗上，钟森教授考虑患者肺痨（阴虚火旺证），自拟滋阴降火方，具体方药如下：

北沙参20 g，麦冬15 g，百合15 g，百部15 g，生地黄12 g，黄精15 g，山药15 g，茯苓15 g，白芨12 g，当归10 g，川贝母9 g，桔梗9 g，黄芩10 g，地骨皮10 g，十大功劳叶15 g，侧伯叶15 g。服用方法：20剂，水煎服，150 mL po tid，服用3月。方中北沙参、麦冬、百合、黄精、川贝母滋阴润肺生津，当归、生地黄柔润养血；桔梗、百部止咳化痰杀虫；白芨、黄芩、地骨皮、十大功劳叶、侧伯叶降火除蒸止血；山药、茯苓 培土生金。钟教授组方精炼，要到病所，切中病机，直折其害。

嘱患者每月实时监测Ziehl-Neelsen抗酸染色、肝肾功，血常规及尿常规。强化期间用药后2次随访结果提示：2013-11-07 3次Ziehl-Neelsen抗酸染色——晨痰未查见抗酸杆菌（-）；夜间痰未查见抗酸杆菌（-）；即时痰未查见抗酸杆菌（-）。血常规、尿常规及肝功未见明显异常。患者自诉咳嗽、咯痰、发热及饮食上均有很大改善，用药情况良好，按时服药。

2013-12-13 1次Ziehl-Neelsen抗酸染色---晨痰未查见抗酸杆菌（-），血常规、尿常规及肝功未见明显异常。尿酸：7399 umol/L，患者自觉症状上大有改善。

2014年01月17日复诊：与初诊相比，患者自觉上述症状均有改善，时有干咳，咳声短促，无潮热盗汗，手足心微热，已无咯血，偶感胸部隐隐作痛，咽喉微干，稍饮水即可缓解，二便可，舌红少津，脉细数。2014年01月17日查3次Ziehl-Neelsen抗酸染色---晨痰查见抗酸杆菌（-）；夜间痰查见抗酸杆菌（-）；即时痰查见抗酸杆菌（-）。其他相关检查未见异常。

CT提示左肺上叶及右肺野可见多发小结节影、斑片影，以右肺中、下叶显著，其内可见空气支气管征及小空洞影，右肺下叶背段可见囊状透光区；右肺门稍增大。双侧颈根部、腋窝及纵隔内多发淋巴结显示、增大，部分钙化。右侧胸膜增厚。双侧胸腔未见积液。影像诊断：1左肺上叶及右肺继发型肺结核（以右肺中、下叶显著），与2013-10-02日比较病变有所好转；双侧颈根部、腋窝及纵隔内多发淋巴结显示、增大，部分钙化。2右肺下叶背段肺大泡形成；右侧胸膜增厚。（见下图2）。