两种牵引手术体位在髋部骨折闭合复位内固定中的应用

周世梅 王 敏 何勇勇 马 琨

周世梅:女，大专，主管护师

随着社会的老龄化，髋部骨折是常见的骨折之一。髋部骨折主要包括股骨颈骨折及股骨粗隆间骨折，保守治疗因长期卧床并发症多且严重，死亡率很高。因此，目前多主张积极手术治疗。而手术的关键是坚强的内固定，以便使患者早期活动，减少并发症。近年来推荐应用的闭合复位内固定术，符合现代微创外科所要求的手术创伤小、出血少、手术时间短、内固定坚强等优点［1］。但在手术过程中需要在C 臂X 光机透视下准确的获得正、侧位影像，并引导判断导针和髓内钉置入的位置和深度是否合适，因此摆放手术体位配合是手术成功的关键［2］。本研究探讨两种牵引手术体位在髋部骨折闭合复位内固定术中的应用效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2008年9月～2013年12月在我院采用髋部骨折闭合复位内固定手术的患者73 例，将2008年9月～2011年9月35 例采用双腿牵引体位患者设为对照组，其中男26 例，女9 例;年龄39 ～98 岁，平均65 岁;股骨颈骨折8 例，股骨粗隆间骨折27 例。将2011年10月～2013年12月38 例采用患侧牵引、健侧截石位患者设为改良组，其中男20 例，女18 例;年龄41 ～99 岁，平均63 岁;股骨颈骨折16例，股骨粗隆间骨折22 例。其中股骨粗隆间骨折复位时导针插入困难及应用髓外固定不在此列，两组患者术前一般情况无特殊，手术过程顺利，术后均安全返回病房。两组患者在性别、年龄、骨折部位等方面比较无统计学意义(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 手术方法 对照组麻醉成功后，取仰卧位，双腿均放于牵引架上牵引，C 臂X 光机透视下骨折端复位成功，常规消毒铺巾，依据骨折的种类及类型分别打入导针:对于股骨颈骨折患者于大转子下方3 ～5 cm 依颈干角方向插入导针，C 臂X光机下透视证实导针颈干角、前倾角方向满意，依次放置内固定物，如空心钉、动力髋螺钉(DHS)等;对股骨粗隆间骨折患者采取髓内固定，于股骨大转子顶端上方5 ～8 cm 处作纵形小切口，锐性分离，触及大转子顶点，置入股骨近端髓腔导针，移动C 臂X 光机，正侧位证实导针位置良好，依导针安装近端髓腔主钉，随后使用配套器械向股骨颈方向打入导针，反复移动C 臂X 光机，证实其颈干角、前倾角方向满意，打入股骨颈锁定钉，如股骨近端髓内钉系统螺旋刀片等。改良组麻醉成功后，取仰卧位，患侧上肢屈肘托置于胸前，健侧下肢呈截石位，屈膝、屈髋90°，外展45°，患肢于牵引架上持续牵引复位，消毒前调试C 臂X 光机，将C 臂X 光机主体部分向患者头侧靠近，与躯干纵轴约呈30° ～45°，使C 臂X 光机斜跨两下肢之间，C 臂纵轴垂直患肢时可获得患髋正位影像，将C 臂旋转90°可以获得患髋侧位影像，获得满意的正侧位影像后，划线标记C 臂X 光机所处位置(地面上划线)，退出C 臂X 光机，骨折成功复位且获得了满意的正侧位影像，其后的手术方法、手术进程同对照组。

1．3 观察指标 比较两组患者的手术时间、术中透视次数、术中出血量情况。

1．4 统计学处理 采用SPSS 19．0 软件对数据进行统计学分析，计量资料比较采用t 或t′检验，检验水准α=0．05。

2 结 果(表1)

表1 两组患者手术时间、术中透视次数、术中出血量比较(±s)

表1 两组患者手术时间、术中透视次数、术中出血量比较(±s)

注:1)为t 值，2)为t′值

组别 例数 手术时间(h)术中透视次数(次)术中出血量(ml)35 1．53 ±0．54 19．30 ±5．80 208．00 ±43．40改良组 38 1．10 ±0．39 11．20 ±2．50 96．40 ±55．70统计量 3．9231) 7．6352) 9．4921)对照组＜0．001 ＜0．05 ＜0．001 P 值

3 讨 论

随着我国工业化进程的进一步加快及老龄化进程进一步加剧，高处坠落伤、交通伤、运动伤致青壮年股骨颈骨折、老年患者髋部骨折呈不断上升趋势。不管是青壮年或是老年患者髋部骨折都需要采取积极的手术干预，术中尽可能缩短手术时间，最大限度重建功能的同时，力求尽可能减少并发症的发生［3］。对于大部分髋部骨折闭合复位内固定仍然是一种理想的方法［4］。但是不管是采用空心螺丝钉、DHS 治疗股骨颈骨折，还是采用诸如股骨近端髓内钉系统及其更新产品的髓内固定治疗股骨粗隆间骨折，手术过程中均需要在C 臂X 光机透视准确的正、侧位影像，并引导判断导针和髓内钉置入的位置和深度是否合适，因此如何在手术过程中准确快捷地获得正、侧位影像、正确地插入导针是手术成功的关键。双腿牵引的手术体位获得准确影像需要反复移动C 臂X 光机，且移动的位置往往有差异，每透视1 次都要大范围地移动1 次C臂X 光机，往往由于健侧下肢不能有效地展开，而不得不改变C 臂X 光机的方向，透视后所获得的影像资料不佳，使手术医师很难判断出导针或髓内钉的位置是否正确，而且费时费力，手术的无效时间延长，相应地延长了手术时间，增加了手术中并发症的风险，特别是对于老年患者，手术过程的延长，其机体代谢平衡、呼吸循环稳定的维持风险加大，增加了麻醉及麻醉后复苏的难度［5］。透视次数的增多，对患者及医护的健康均存在潜在的危害，同时无效手术时间的延长，伤口的出血量将相应的增加，我科早期对照组较后期的改良组术中出血量明显增加，对机体的恢复产生不利的影响，尤其是对于股骨粗隆间骨折，体型肥胖的患者，在进行髓内固定时，打入股骨近端髓腔导针需要极度地内收患肢，躯干部向健侧倾斜，此时健侧肢体呈截石位，C 臂X 光机置于两下肢之间，能够毫无阻挡地进行前后移动，其臂有足够的空间完成旋转，且术前定位时已经标记了C 臂X 光机所处位置，只要轻轻向前推移至标记线位置，即可拍摄出需要的影像，而无需C 臂X光机上下(头侧及尾侧)移动。我科后期改良组38 例患者手术时间最长不超过1．5 h，充分体现了该种体位的优越性。

在患侧牵引、健侧截石位施行髋部骨折闭合复位内固定，减少了手术时间及透视次数、减少了出血量、使术者操作空间增大、医务人员及患者射线摄入少，与双腿牵引体位比较具有明显的优势，且简便易行，值得临床推广，使患者受益［6］。值得注意的是，如果患者健侧髋关节有诸如关节僵硬类疾病，不宜采用。

［1］高 笛．抗旋髓内钉与动力髋部螺纹钉治疗股骨粗隆间骨折疗效比较［J］．骨科，2013，4(1):47-49．

［2］杨 博，史宝明，郑 平，等．两种体位下应用PFNA 治疗股骨粗隆间骨折的临床比较［J］．基层医学论坛，2012，16(13):1697-1698．

［3］李 兵，张 军，林华刚，等．青壮年股骨颈骨折的诊治现状［J］．中华临床医师杂志(电子版)，2013，7(16):108-111．

［4］俞光荣，夏 江．股骨颈骨折的手术治疗策略［J］．中华创伤骨科杂志，2011，13(7):601-606．

［5］赵 蓉，匡良洪．全身麻醉苏醒延迟42 例临床分析［J］．中国实用医刊，2014，41(4):27-28．

［6］校玉兰．牵引床体位安置在股骨骨折手术中的应用［J］．当代护士，2011(11):40-41．