品管圈管理对皮下注射抗凝剂患者皮下出血的影响

陈 艳 徐明明 向素英 严 娇

陈艳:女，本科，主管护师，护士长

品管圈活动是由日本石川馨博士于1962年所创，国内多称之为质量管理小组，以统计方法和质量管理知识为背景，由同一工作现场、工作性质相类似的基层人员自动自发地进行品质管理活动，所组成的小集团，成员间分工合作，在自我启发和相互启发的原则下，运用多种品管手法，如查检表、层别法、柏拉图、特性要因图、推移图、散布图及直方图等，以质量为中心，全员参与［1-2］。

抗凝剂低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)是一种抑制血栓形成的新型药物，临床应用中常皮下给药即可完全发挥抗凝作用，与普通肝素相比，具有生物利用度高、半衰期长等优点［3］，但其皮下注射部位易出现皮下出血的副作用，造成患者心理紧张，影响治疗效果。为改善此状况，我们将利用品管圈活动对皮下出血情况进行分析管理。我们选定“改善皮下注射抗凝剂患者皮下出血情况”为主题，按活动计划拟订、现状把握、目标设定、解析、对策拟订、对策实施与检讨、效果确认、标准化、检讨和改进等10 个活动步骤实施活动［4］，定期召开圈会并将有相关的活动记录，确定7 个月为品管圈活动周期，现将应用情况报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2012年3～9月在我院重症医学科住院接受LMWH 皮下注射患者24 例作为对照组，男13 例，女11 例;年龄43～79 岁，平均(54．23 ±5．67)岁;冠心病不稳定性心绞痛14 例，稳定性心绞痛6 例，急性心肌梗死4 例。选取2013年3～9月在我院接受LMWH 皮下注射患者26 例作为品管组，男13 例，女13 例;年龄42～80 例，平均(54．11 ±5．83)岁;冠心病不稳定性心绞痛15 例，稳定性心绞痛6 例，急性心肌梗死5 例。两组患者每例皮下注射均15 次，共进行750 例次。两组患者在性别、年龄、诊断、病情等方面比较差异无统计学意义(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 对照组 采用传统皮下注射方法。选用1 ml 一次性注射器，5．5 号针头，按常规抽吸药液后将空气排净，常规消毒上臂三角肌下缘皮肤，左手拇指、示指以2～6 cm 距离提皮肤形成皱褶，注射针头与皮肤呈30°～40°，进针的深度为针头的1/2 或2/3，回抽无回血后注入药液，注射完毕停留3～5 s 后拔针，左手松皱褶，用棉签按压针眼处5 min，深度为1 cm。

1．2．2 品管组 成立品管圈组织，开展品管圈活动，制定相应的改进措施并组织实施，具体如下:

1．2．2．1 品管圈人员组成 品管圈活动强调人人参与，我们以科室为单位，13 名护士自发参与成为小组成员，其中护士长1 名，主管护师2 名，护师5 名，护士5 名，护理部主任负责活动的组织领导工作，护士长任圈长，其他成员为圈员，负责具体任务，每周活动1 次。

1．2．2．2 特性要因分析 皮下出血是抗凝剂临床应用中较常见的不良反应。原因是多方面的，如长期使用抗凝、抗血小板治疗易造成出血倾向;与患者本身是否合并肝功能障碍及凝血机制障碍有关［5］;皮下注射技术等。为保证品管圈活动过程的可控性，我们选取皮下注射技术为活动对象，结合实际护理操作、查阅相关文献资料，分析讨论并找出注射引起皮下出血的影响因素，通过鱼骨图(图1)分析皮下注射抗凝剂导致皮下出血的特性要因。鱼骨图是指将影响一个问题特性(结果)的一些要因(原因)加以整理，使之成为有相互关联且有系统的图形。

1．2．2．3 改进措施 采用改良注射方法。选用1 ml 一次性注射器，5．5 号针头，抽吸药液后针头朝下，将随同药液抽进针管上端活塞处的空气(约0．05 ml)保留，注射时针头朝上，将空气弹至药液上方，注射时不需要再排气，再用无菌棉签擦净针头部因抽吸而沾染的药液，平持针管，采用腹壁皮下注射，位置在脐上下5 cm、左右10 cm 范围(除脐周外1 cm)，轮换部位间隔注射，左手拇指、示指以2～6 cm 距离提皮肤形成皱褶，注射针头与皮肤垂直进针，进针的深度为针头的1/2 或2/3，回抽无回血后注入药液，注射完毕停留3～5 s 后垂直拔针，左手松皱褶，用棉球按压针眼处15 min，深度为1 cm。

图1 皮下注射抗凝剂导致皮下出血鱼骨图要因分析

1．3 观察指标 由专人负责注射，两人观察，要求严格掌握注射的方法。皮下注射12 h 后观察评估局部皮下出血例次。

1．4 统计学处理 采用SPSS 13．0 统计软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0．05。

2 结 果(表1)

表1 两组患者皮下出血发生情况比较(例次)

3 讨 论

3．1 品管圈活动在护理人员中开展的必要性 首先，品管圈活动强调全员参与，通过提供良好的机制和氛围让员工能够充分地沟通交流、共同分析讨论问题和解决问题，使员工得到参与决策的机会。员工自己管理自己，工作由被动变主动，能够理性的面对工作中出现的问题，及时发现并分析解决，减少了消极的工作态度，同时能自觉遵守各项标准作业程序，工作责任心有显著增强。其次，品管圈活动提高了圈员参与管理的意识，同时也增加了员工的凝聚力和合作精神，从而加强了全员参与全过程质量管理的理念，提升了管理水平。再次，品管圈活动增加了护理人员服务的主动性，在提升自身技术水平的同时改善了服务态度，有助于改善医患关系。最后，品管圈活动建立一种平等和自发的工作关系和管理指导方式，真正让护理人员与组织间形成一体感，再充分发挥他们的创造力［6］。

在护理人员中推行品管圈活动符合科学的管理理念，有利于减少管理成本，改进护理质量，大大提高护理管理措施的执行力。

3．2 皮下注射导致皮下出血的原因分析 (1)注射部位。一般皮下注射常选择上臂三角肌外缘、前臂和大腿外侧，这些部位的注射范围较小，同一部位多次注射后会产生局部血液循环障碍，形成硬结，尤其是上臂三角肌皮下注射后局部反应重，易产生瘀斑和硬结。而腹部皮下脂肪层较厚，组织疏松，毛细血管相对较少，所以首选腹部皮下注射，但应注意腹部浅表层和肌层毛细血管丰富易引起出血，操作时应小心谨慎。(2)注射间距。同一部位长期反复注射抗凝剂后会造成局部药物浓度急剧增高，增加毛细血管的破坏性从而导致出血。(3)注射角度及深度。皮下出血情况与进针深度和角度有关，传统皮下注射方法为斜刺，针头与皮肤呈30°～40°角，针头斜面通过真皮组织层的距离和时间长于垂直法，易出现皮下出血。而垂直进针对组织的损伤面积较小，药物易进入皮下组织深部，吸收快，不易产生瘀斑、硬结、红肿等现象［7］。(4)按压时间及力度。皮下注射完毕拔针后若按压不当则容易造成皮下出血，须以合适的力度按压针孔，并保持一定的时间。局部压迫10 min 以上，力度以皮肤下陷1～1．5 cm 为宜，可以有效降低皮下出血的发生。(5)针头斜面带入药液。注射前排气不当，药液从针头处溢出，覆于针头表面，注射时带入针眼，则针眼处血管渗血，导致局部皮肤瘀斑。(6)针头大小。针头粗对皮肤毛细血管的损伤大，易引起皮下出血，较细双斜面针头皮下注射瘀斑及疼痛程度显著少于较粗针头注射。(7)推注速度。推注速度过快使注射到皮下的药液刺激毛细血管而引起出血。但推药时间过慢，针头长时间停留在皮下组织，加之药物的刺激作用，反而导致局部疼痛痉挛。推注速度一般以45 s 为宜。(8)注射后按压物。常规采用棉签轻压针眼，面积小，容易移位，压不准部位，即使时间再长也容易出血，用棉球按压则可避免上述不利。(9)注射前按摩局部皮肤，使毛细血管扩张，促进药物的吸收，使局部药液浓度较快降低，因而明显减少皮下出血。

本次品管圈活动虽然实施时间较短，但取得了理想的效果，在以后的工作中需不断总结、改进、提高、完善，使“品管圈”实现可持续性发展［8］。此次活动提升了护理人员的技术水平和护理服务质量，增强了患者及其家属对医院的安全感、信任感，同时也增强了护士的责任意识，减少了护理纠纷及差错的发生，有效提高了工作效率，保障了护理安全。

［1］谈平平．“品管圈”活动在社区美沙酮维持治疗工作中的影响［J］．岳阳职业技术学院学报，2010，25(1):79 -82．

［2］肖琼芳，黄 英，蒋海英．品管圈活动在护理管理中的运用［J］．西部医学，2009，21(12):2189 -2190．

［3］朱幼凤，顾 晴，宋书梅．注射低分子肝素引起皮下出血原因的研究进展［J］．中华现代护理杂志，2008，14(20):2234 -2236．

［4］方桂珍．在护理人员中推行品管圈活动的探讨［J］．护理研究，2008，22(4C):1103 -1104．

［5］王秋池，屠艳梅．皮下注射低分子肝素方法的改进［J］．解放军护理杂志，2009，26(10B):74 -75．

［6］徐 萍，朱文韬．利用“品管圈”提高门诊患者对药房满意度的探讨［J］．中国医院，2010，14(7):63 -65．

［7］陆伟丽，苏伟平．改良低分子肝素注射方法减少皮下出血的研究进展［J］．护理学杂志，2008，23(21):75 -77．

［8］陆国红，吴 隽，沈金芳，等．采用品管圈方法优化药学服务流程［J］．中国医院，2009，13(9):15 -18．