影响小儿全麻诱导期依从性的因素

崔旭蕾，朱 波，赵 晶，魏 镜，黄宇光*

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1.麻醉科; 2.心理医学科， 北京 100730)



研究论文

影响小儿全麻诱导期依从性的因素

崔旭蕾1，朱 波1，赵 晶1，魏 镜2，黄宇光1*

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1.麻醉科; 2.心理医学科， 北京 100730)

目的探讨与小儿吸入麻醉诱导期依从性相关的因素。方法纳入拟行择期手术的2～12岁患儿共102例。父母陪同患儿在术前等候区等候时，利用改良的耶鲁术前焦虑评分表(m-YPAS)对患儿焦虑程度进行评分。父母不陪同患儿进行麻醉诱导。所有患儿均接受O2-NO2-七氟烷面罩诱导麻醉，期间利用诱导期依从性量表 (ICC)评估患儿依从性。陪同父母利用状态-特质焦虑量表(STAI)分别于术前1日和术前等候区等待时对自身特质焦虑和状态焦虑程度进行自评。结果患儿ICC评分与患儿年龄呈明显负相关(P<0.01)，与术前等候区患儿m-YPAS评分以及父母STAI-T评分均呈明显正相关(P< 0.01，P<0.05)。患儿m-YPAS评分与年龄呈明显负相关(P<0.01)，与父母STAI-T及STAI-S评分呈明显正相关(P<0.01,P<0.05)。结论在父母不陪同患儿进行麻醉诱导的情况下，患儿年龄越小、术前焦虑程度越高以及父母特质焦虑程度越高，其全麻诱导期依从性越差；父母术前等候区状态焦虑程度不影响患儿诱导期依从性。

术前焦虑；小儿；麻醉诱导；年龄

吸入麻醉诱导期间是患儿在手术室停留期间最紧张的一个环节[1]。在此期间，患儿与父母分离，独自面对手术室陌生环境及麻醉和手术的考验，因而常会感到紧张害怕[2]，并出现全麻诱导期依从性不良。后者则可进一步导致患儿出现苏醒期谵妄以及术后不良心理和生理改变(包括术后广泛性焦虑和分离性焦虑、睡眠障碍、夜间哭闹、遗尿和发脾气等)[1,3]。

因此，小儿全麻诱导期依从性不良是一个值得关注的临床问题。有必要识别与患儿诱导期依从性降低相关的因素，以便对患儿进行适当干预以减轻患儿诱导期紧张焦虑，从而提高诱导期依从性，改善预后。鉴于此，本研究拟通过前瞻性队列研究探讨可能与患儿诱导期依从性有关的因素。

1 材料与方法

1.1 受试者选择

获北京协和医院伦理委员会批准和患儿家长知情同意后，入选2～12岁、ASA(American Society of Anesthesiologist)Ⅰ～Ⅱ级、拟于全麻下行耳鼻喉科或整形科手术的患儿，性别不限。排除标准：患儿有严重慢性疾病史，发育迟缓，早产(出生时<37周)，中枢神经系统或心血管系统功能障碍；父母有神经心理疾病、中枢神经系统或心血管系统功能障碍。

1.2 研究工具

1.2.1 改良的耶鲁术前焦虑状态量表(modified YALE preoperative anxiety score，m-YPAS):该表是一种专门用于评估2～12岁儿童术前焦虑的观察性量表[4]，包括患儿活跃度、情感表达、觉醒状态、与父母互动以及发声的状态5大领域、共27项评分内容；其中前4个领域每个分值均为1～4分，最后1个领域分值1～6分。总分(各领域比例分数之和)22.5～100分，通常认为>40 分属高度焦虑状态[5]该量表用于术前等候区评估患儿焦虑程度具有良好的信度(k=0.73～0.91)和效度(r=0.64)[6]。

1.2.2 诱导期依从性量表 (induction compiance check list, ICC):ICC是一种观察性量表[1]，包括10项有关麻醉诱导期依从性负面行为的描述，每项1分， 0分代表依从性最好(没有任何负面行为)，分数越高表明患儿依从性越低，最高评分为10分。当诱导面罩至于患儿面部，研究者站在患儿脚端，避免视线被挡住，进行评分。该量表具有较高内部一致性(0.998)和外部一致性(0.987)。该量表具有极好的信度(k=0.995～0.998)与效度(r=0.978)[6]。

1.2.3 状态-特质焦虑量表(state-trait anxiety inventory, STAI):STAI是一种用于评估成人焦虑状态的自评量表[6]，包括STAI-T和STAI-S两个子量表，分别用于评估特质(trait)焦虑(相对稳定的焦虑情绪倾向)和状态(state)焦虑(短暂的焦虑情绪状态)。每个子量表各含20个问题，评分范围均为20～80分。通常将一个群体评分的中值作为截点，评分大于该均值的属高度焦虑个体，评分小于或等于该均值的属低度焦虑个体[7]。

1.3 研究方案

麻醉医生于术前1日访视患者时签署知情同意书，并向患儿及家长简要介绍麻醉和手术过程。由预计陪同患儿进入术前等候区的1名家长完成STAI-T量表的自评，并填写一般情况调查问卷。

手术当日，一名家长陪同患儿在术前等候区等待；不给予患儿术前镇静药；于术前等候区常规播放轻音乐，并为患儿提供手术室自备玩具。由一名受训过的研究人员在等候区对患儿行为表现进行观察，并完成m-YPAS评分。之后由一名高年资、术前访视过患儿的护士将患儿抱入(或带入)手术间。家长不陪同患儿进入手术间，继续停留在等候区完成STAI-S量表的自评。

所有患儿均接受O2-NO2-七氟烷面罩诱导麻醉。如患儿不配合，予以适度约束以确保麻醉诱导的进行。由一名未参与患儿术前焦虑评估的研究人员负责观察患儿行为表现，并行ICC评分。诱导后建立静脉通路。术中以1%～1.5%七氟烷、40% O2-60% N2O维持麻醉，术中根据情况追加芬太尼(1～2 μg/kg)和罗库溴铵(0.15 mg/kg)。

1.4 统计学分析

由于ICC分数属非正态分布资料，其与患儿及父母相关变量的相互关系采用Spearman相关性检验。分析前对患儿及父母性别进行赋值，1=女性，2=男性；对手术类型进行赋值：1=耳鼻喉科手术，2=整形科手术。应用SPSS17.0统计软件进行数据分析。

2 结果

2.1 临床资料

自2013年9月至2014年9月，共纳入102对符合标准的患儿及父母(表1)。其中，93.1%的患儿为首次接受麻醉。手术种类以耳鼻喉科和整形科手术为主。陪伴患儿在手术等候区等候的家长以母亲为主，占80.4%。

表1 患儿及父母一般情况

2.2 ICC评分分布情况

ICC评分可分3个等级：0分，依从性良好；1～3分，依从性一般；≥4分，依从性差[1]。诱导期依从性良好及依从性一般的患儿分别各占42.2%；依从性差的患儿仅占5.8%(图1)。

图1 ICC分数分布Fig 1 Distribution of ICC score(n=102)

2.3 与患儿诱导期依从性(ICC)相关的因素

患儿年龄与其ICC评分呈明显负相关(P<0.01)。患儿在术前等候区的m-YPAS评分以及父母STAI-T评分均与ICC评分呈明显正相关(P<0.01,P<0.05)。男性患儿较女性患儿ICC评分高(P<0.05)。(表2)

2.4 与患儿术前焦虑程度(m-YPAS)相关的因素

患儿年龄与m-YPAS评分呈明显负相关(P<0.01)。父母STAI-T及STAI-S评分分别与患儿m-YPAS呈明显正相关(P<0.01,P<0.05)(表2)。

3 讨论

本研究中，患儿年龄越小、术前焦虑程度越高，全麻诱导期依从性越差。这与既往类似研究的结果是一致的：术前住院期间，低龄(1～5岁)患儿会较年龄更大的患儿表现出更强烈的情绪反应[5]；与年龄≥5岁的患儿相比，低龄患儿对于术前准备工作会表现出更明显的恐惧[8]；患儿<4岁可增加其诱导期依从性不良(ICC>0)的风险[1]。根据Trad[9]的理论，对于外界陌生环境(如外科中心和手术室)所导致的焦虑，学龄前儿童尚未建立成熟的防御机制；患儿并不能完全理解手术和麻醉的目的以及可能带来的益处，因而会感到恐惧。随着儿童年龄的增长，其独立性更强，并且具备了面对分离焦虑的经验[2]；学龄患儿能更好的理解手术和麻醉带来的益处，从而增强了其依从性[9]。

父母的情绪与行为表现会明显影响小儿的情绪和行为[2]。这可以解释为什么本研究中父母特质焦虑(长期的、相对稳定的情绪倾向)程度越高，患儿术前焦虑程度越高，诱导期依从性越差。患儿可感知到父母的过度焦虑，而这也会进一步加重患儿的焦虑[10]。本研究也证实，父母在等候区陪同患儿期间，父母的状态焦虑(当前情景状态下的情绪倾向)程度与患儿术前焦虑程度呈明显正相关。然而，父母术前状态焦虑程度与患儿诱导期依从性并不具有相关性，这可能是由于父母并未陪同患儿进行麻醉诱导有关，患儿诱导期间无法继续感知父母的状态情绪，因而不会受父母状态情绪的影响。父母陪同患儿进行麻醉诱导曾被用于减缓患儿诱导期紧张焦虑，提高患儿依从性[11]。然而，术前焦虑程度高的父母陪同患儿进行麻醉诱导则会导致患儿焦虑程度增高[10,12]。依据本研究结果可以推测，术前焦虑程度高的父母不陪同患儿进行麻醉诱导可能对患儿是有利的。本研究还发现，患儿年龄越低，父母术前状态焦虑程度越高，这可进一步提示，对于低龄患儿，在术前未采取任何措施减轻其父母状态焦虑程度的情况下，贸然允许父母陪同患儿进行麻醉诱导可能并不适宜。

表2 患儿及父母相关参数与患儿诱导期依从性的相互关系

*P<0.05,**P<0.01; ICC=induction compliance check list; m-YPAS=modified Yale preoperative anxiety Scale; STAI-T=state-trait anxiety inventory-trait anxiety; STAI-S=state-trait anxiety inventory-state anxiety.

既往麻醉经历是患儿诱导期依从性下降的独立危险因素[1]。然而，本研究并未发现两者具有明显相关性。这一方面可能与本研究中样本量有限、分布不均导致结果出现偏移有关；另一方面也可能与既往麻醉经历并未给这些患儿带来不良影响有关。此外，本研究还首次发现，男性患儿诱导期依从性明显低于女性患儿，其内在原因尚待进一步研究。

综上所述，对于父母不陪同进行麻醉诱导的患儿，与其全麻诱导期依从性相关的因素包括患儿年龄、性别以及父母的特质焦虑程度。父母不陪同患儿进行麻醉诱导，则其术前状态焦虑程度不会影响到患儿诱导期依从性。

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Factors influence induction compliance of children undergoing general anaesthesia

CUI Xu-lei1, ZHU Bo1, ZHAO Jing1, WEI Jing2, HUANG Yu-guang1*

(1.Dept. of Anesthesiology; 2.Dept. of Psychological Medicine, PUMC Hospital, CAMS & PUMC, Beijing 100730，China)

Objective To investigate factors that correlates with child’s compliance during general anaesthesia induction.Methods One hundred and two children (2-12 years of age) undergoing selected surgery were recruited into the current study. Preoperative anxiety of children was assessed in the holding area immediately prior to the surgery using a modified Yale preoperative anxiety scale (m-YPAS). Parents did not escorted the child during induction. Anaesthesia was induced in all children with an O2-N2O-Sevo mask technique. Compliance with anaesthesia induction was assessed using an induction compliance check list (ICC). The trait and state anxiety of the parent who accompanied the child were assessed using a state trait anxiety inventory (STAI) questionnaire on the day before surgery and in the holding area respectively. Results Children’s ICC score was negatively correlated with their age (P<0.01), and positively correlated with their m-YPAS score (P<0.01) and their parents’ STAI-T score(P<0.05). Children’s m-YPAS score also negatively correlated with their age (P<0.01), and positively correlated with their parents STAI-T score (P<0.01) and STAI-S score (P<0.05).Conclusions For children whose parents do not stay with them during induction, younger age, higher preoperative anxiety level and higher parents’ trait anxiety level are predictors of their poor induction compliance. Parents’ preoperative state anxiety level dose not influence children’s induction compliance in this study.

preoperative anxiety; children; anaesthesia induction; age

2015- 03- 30

2015- 04- 15

1001-6325(2015)06-0825-05

R614.2+1

A

*通信作者(corresponding author)：garybeijing@163.com