狼疮性肾炎临床与病理活动指数相关分析

刘小飞 马华林

狼疮性肾炎临床与病理活动指数相关分析

刘小飞 马华林

目的 探讨狼疮性肾炎(LN)病理类型与临床的关系，为临床病情的评估及治疗提供参考。方法 回顾性分析60例狼疮肾炎患者临床表现与病理类型及相关实验室检测结果，病理分型按WHO2003年分型标准进行，分别进行活动性指数(AI)、慢性指数(CI)和肾小管间质病变(TIL)评分，同时分析LN病理急性活动指数与临床活动指数的相关性。结果 病理类型以Ⅳ型LN最多，占41.67%，其次是Ⅱ型33.33%，V型和Ⅲ型分别占13.33%和11.67%。Ⅱ型与Ⅲ型多表现为肾炎综合征，Ⅳ型和V型多表现为肾病综合征。蛋白尿以Ⅳ型和V型为重，跟Ⅱ型比较有显著差异，Ⅳ型LN的血尿、肾功能不全发生率、抗ds-DNA抗体阳性率最高，其AI亦显著高于其他类型,TIL评分和CI也较Ⅱ型明显高。临床活动指数与病理急性活动性指数呈正相关。结论 LN的病理改变与临床表现有一定的关系，根据其临床表现和实验室检查结果可大致推测其病理类型。

狼疮性肾炎；病理学；临床分型；活动指数

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)为自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的疾病，全身各器官均可受损害，临床表现较复杂，其中最常受累的是肾脏，大部分患者均有肾脏病变，表现为狼疮性肾炎(lupus nephritis，LN)。而狼疮性肾炎（LN）的肾脏病理变化是指导LN治疗的重要依据，它不仅能提供诊断和判断预后，还能指导治疗[1-2]。但肾脏穿刺组织活检术毕竟是一项有创检查，要求比较高，目前尚难普及，更多的治疗方案仍需依靠临床表现及实验室检测的分析评估来制定，故了解肾脏病理变化与临床表现之间的规律性联系有利于LN的治疗。本文回顾性总结了60例不同肾脏病理类型LN患者临床表现及实验室检查的特点，旨在为临床病情的评估及治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2007年1月～2012年12月经肾穿刺活检的LN患者60例，其中男5例，女55例，肾活检时年龄13～50岁，平均（31.45±9.33）岁，平均病程（31.91±39.48）个月。所有患者临床上均符合美国风湿病学会1997年修订的SLE诊断标准，同时伴有尿检异常。排除了1例肾脏病理活检报告不祥及4例未查血清补体C3的患者。

1.2 方法 比较各组肾穿刺时的年龄、病程、临床表现以及实验室指标的差异，分析临床表现与病理类型及活动指数的相关性。

1.3 临床观察指标

1.3.1 LN临床分型 （1）肾炎综合征型：轻中度蛋白尿，伴血尿、管型尿，可伴水肿、高血压、肾功能不全；（2）肾病综合征型：大量蛋白尿(＞3.5g／d)，低蛋白血症(＜30g／L)，可有高脂血症，多伴有高血压、血尿与肾功能不全；（3）肾功能不全型：主要表现为血BUN、Cr持续升高，可伴有贫血、高血压、水肿。

1.3.2 具体各系统损害的表现 包括皮肤粘膜受损、关节炎、浆膜炎、神经系统和血液系统受累。

1.3.3 临床活动指数评分 采用SLEDAI评分标准[3]。

1.4 病理观察指标

1.4.1 病理分型 按照WHO1995年修定的病理分型标准分为Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、V型4组[4]。

1.4.2 病理观察指标 活动性指数(AI)、慢性指数(CI)及肾小管间质病变的评分(TIL)[4]AI和CI表示肾脏病变的活动性及慢性化程度。AI观察6个指标：毛细血管内皮增生、纤维素样坏死和(或)细胞核碎裂、细胞性新月体、透明血栓或白金耳改变、白细胞浸润、间质炎性细胞浸润；CI观察4个指标：肾小球硬化(节段或全球)、纤维性新月体、间质纤维化、肾小管萎缩。每种病变按(-)～(+++)分别评为0、1、2、3分，AI中的第2、3项可双倍记分，依此计算，AI为0～24分，CI为0～12分。肾小管间质病变的评分观察4个指标：肾小管变性、坏死；肾小管萎缩；间质炎性细胞浸润；间质纤维化。根据病变的程度按无、轻、中、重度分别记0、1、2、3分，分数越高表明肾间质受损越重。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件处理，计量资料以“x±s”表示，计量资料用单因素方差分析，计数资料用χ2检验或Fisher检验，相关关系采用直线相关分析；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LN的病理分型与临床表现关系 不同类型的LN其临床表现有较大差异，各型LN的发病年龄无明显差别。本组资料中，临床表现为肾炎综合征者占66.7%，以Ⅱ型及Ⅲ型为主。表现为肾病综合征者占33.3%，以Ⅳ型及V型为主，肾功能不全的发生率为28.3%，主要见于Ⅳ型LN。各型大部分患者均有皮肤粘膜损害、关节炎、血液系统损害，神经系统及浆膜炎则较少，各系统临床表现在不同病理类型间没有显著性差异。见表1、表2。

表1 病理分型与临床表现的关系

表2 不同病理类型LN的各系统临床表现（n）

2.2 不同病理类型LN的实验室检查结果 Ⅳ型及Ⅱ型

LN血尿的发生率较高，Ⅳ型与Ⅲ型、Ⅴ型比较有显著性差异（P＜0.05），其次Ⅱ型血尿发生率较Ⅴ型明显高，LN24小时尿蛋白定量Ⅳ型和Ⅴ型较Ⅱ、Ⅲ型高，有显著性差异（P＜0.05）。Scr、BUN升高的比率以Ⅳ型LN为主。各型均有抗ds-DNA抗体阳性，以Ⅳ型为多，与其他类型比较有显著性差异（P＜0.05），血清补体C3及抗核抗体各型均有表现，但是各类型之间比较没有统计学差异。见表3。

表3 不同病理类型LN的实验室检查结果

2.3 临床活动指数与病理急性活动指数的相关性 相关系数及P值：r=0.472，P=0.000，有显著差异性，说明呈显著正相关。见表4。

表4 临床活动指数与病理急性活动指数的相关性（x±s）

图1是临床活动指数与病理急性活动指数之间散点图，从图中看出两者呈线性分布的趋势。

2.4 LN的病理类型与AI、CI、TIL的关系 对不同病理类型LN的AI、CI、肾小管间质病变(TIL)分别进行评分，结果见表5。Ⅳ型LN AI评分最高，与其它类型比较，差异有显著性(P＜0.05)。CI及TIL以Ⅳ型为高，与Ⅱ型比较有明显差异（P＜0.05）。

表5 LN的病理类型与AI、CI、TIL的关系(x±s）

图1 SLEDAI与AI散点图

3 讨论

狼疮肾炎是SLE较常见且严重的并发症，其病理表现复杂多样，按WHO1995年制定的标准可分为6种病理类型。本文资料显示，LN的病理变化以Ⅳ型多见，占41.67%，其次为Ⅱ型33.33%、V型13.33%、Ⅲ型11.67%，与相关文献[5-6]结果基本相符。因为Ⅰ型病变轻微，很少做病理活检，Ⅵ型肾脏硬化萎缩后病理活检穿刺不易进行，所以本次收集的60例病例没有此2种类型。

目前，临床判断系统性红斑狼疮疾病的活动性普遍采用SLEDAI评分标准：SLEDAI评分总分10分及以上者，多为活动期；临床表现越多，分数越高，则活动程度越高。本文通过对60例SLE并发LN患者分析了其临床活动指数(SLEDAI)与肾病理急性活动指数(AI)的相关性，发现二者呈正相关，而前面讨论的结果中病理表现活动的Ⅳ型LN其抗ds-DNA阳性率、蛋白尿及肾功能损害等表现活动的指标均较其它类型高，也提示了临床活动与病理活动有相关性。有报道[7-8]在LN中临床活动与病理活动是显著相关的，有研究表明[9]LN的临床表现多样，临床与病理损伤不平行。也有报道[10]LN的肾病理急性活动指数与基因多态性有关，带有插入性ACE基因的LN患者比其缺失性的患者显示出更高的肾病理急性活动指数，但是这不能说明肾病理急性活动指数与临床活动就无关。尽管部分患者临床表现的活动性与肾脏病理活动表现可能不一致，但总体而言，临床表现活动的患者大部分病理表现也是活动的。

AI和CI的计算主要用于估测疾病的活动性和慢性化程度并决定治疗方案，AI≥10分，CI≥6分，提示病情重及预后不良[11]，AI高者，症状多且严重，表明LN高度活动，需要激素和免疫抑制剂冲击治疗，活动指数主要用于判断目前的病变是否将进展为不可逆的肾脏损害，与病程长短无相关性，但这些病变经过及时适当的治疗可能逆转，因此活动指数并不是一个判断预后的指标，而是在决定是否应用免疫抑制剂治疗时具有指导意义。CI可作为判断预后的指标，慢性指数高的患者5年肾功能保存率明显低于慢性指数低者，对治疗的反应较差。越来越多的研究证实肾小管间质病变是狼疮肾炎活动性及预后的非常重要的因素，间质病变程度通常与肾小球损害程度相关[12]，可导致肾小管酸中毒、失盐性肾炎、Fanconi综合征和急性肾功能衰竭。已有研究发现LN的肾小管间质损害明显者，肾小管功能显著下降，血肌酐和尿蛋白水平明显增加，肾小管间质与肾小球急、慢性病理之间均显著相关，同时，其生存率及肾存活率有下降趋势[13]。另外，本次研究同时也发现了Ⅳ型LN的AI显著高于其他类型，其CI及TIL评分均较高，与Ⅱ型比较有统计学差异，说明Ⅳ型是活动性及病情较重的类型。

尽管LN病理与临床有相关性，肾脏病理检查仍然是有必要的，肾活检对明确病理类型，了解LN的活动，指导治疗和判断预后都很有价值。部分实验室检查仅有轻度异常时，经肾活检也可以发现相当明显的肾损害。Jacobsens等[14]发现，若肾穿时病程超过1年，则发展为终末期肾病的相对危险度为5.0，主张早期行肾活检以有效指导治疗。故有条件的情况下都应行肾活检检查，而在许多没有条件行肾活检时可以通过临床表现和实验室检查结果来推断病理类型进而指导治疗。

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Objective To investigate lupus nephritis (LN) combined with renal biopsy and relevant laboratory parameters, and provide reference for assessing clinical patients’ condition and therapy. Methods 60 patients with LN admitted were collected and their data of renal biopsy and routine laboratory tests were recorded. Pathological classification was based upon the standard criteria of WHO1995, and scored their active index(AI), chronic index(CI), tubular interstitial lesion(TIL). Then we analyzed correlation between clinical acute index and pathological acute activity index. Results Type IV Was most common (41.67%), type II (33.33%) and V (13.33%) were next. Type II and Ⅲ usually manifested as nephritis syndrome, while type IV and V mainly as nephritic syndrome. Urine protein in patients with Type IV and V LN is higher than it’s in patients with Type II LN. Type IV was the most active one with a prevalence of hematuria, renal insufficiency and ds-DNA antibody, and AI in Type IV was significantly higher than others’. CI and TIL scoring in type IV was also higher than it’s in Type II. There was a positive correlation between LN clinical acute index and pathological acute activity index. Conclusion There is relation between pathological change and clinical manifestations of lupus nephritis; pathological classification could be foretold according to the clinical manifestations and necessary laboratory parameters.

Lupus nephritis; Pathology; Clinical typing; Active index

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.10.003

江西 343700 江西省泰和县人民医院病理科 （刘小飞） 广东518020 深圳市人民医院肾内科 （马华林）