小剂量布比卡因复合芬太尼在妇科腹腔镜手术中的应用

李秀满 肖方周

小剂量布比卡因复合芬太尼在妇科腹腔镜手术中的应用

李秀满 肖方周

目的 探讨小剂量布比卡因腰-硬联合麻醉在妇科腹腔镜手术中的临床效应。方法 妇科腹腔镜手术80例，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，按照随机对照表随机分为2组，每组40例，即A组（小剂量布比卡因腰-硬联合麻醉组，为7.5 mg布比卡因+芬太尼20 μg 混合液）和B组（常规剂量布比卡因腰-硬联合麻醉组，布比卡因15 mg），观察2组的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)变化、肌松效果、2组最高阻滞平面到达时间、下肢运动恢复时间、不良反应（低血压、寒战、呕吐、尿管不适）发生率以及患者满意度。结果 麻醉前2组间血流动力学差异均无统计学意义,麻醉后B组低血压，寒战，恶心、呕吐和尿管不适发生率分别为22.5%、12.5%、20%和15%，均明显高于与A组（P＜0.05）；A组的满意度为95%，明显高于B组的77.5%（P＜0.05）；B组最高阻滞平面到达时间为（5.30±1.22）min，短于A组的（7.07±1.91）min（P＜0.01）；2组最高阻滞平面差异无统计学意义；B组的下肢运动恢复时间为（254.25±56.14）min，明显长于A组的（75.88±17.97）min（P＜0.01）。结论 在妇科腹腔镜手术中，小剂量布比卡因复合芬太尼腰-硬联合麻醉与常规剂量布比卡因相比，对血流动力学影响较小，不良反应较少，运动恢复较快，患者满意度较高。

布比卡因；腰-硬联合麻醉；妇科；腹腔镜

妇科腹腔镜手术对麻醉要求较高，要求肌松效果好，镇痛完善，术中生命体征平稳，又要求术后下肢运动恢复快，尽早下床活动。临床上国外大多采用全麻来满足手术要求，国内有学者将腰-硬联合麻醉用于妇科腹腔镜手术，辅以少量静脉镇静药取得了较好的麻醉效果[1]。腰-硬联合麻醉由于其效果较肯定，临床应用日渐广泛，但腰麻常规剂量布比卡因的不良反应也不容小觑，近年来小剂量布比卡因报道日渐增多，将其用于产科、骨科、肛肠科等[2-5]，而在腹腔镜手术的麻醉中尚未见报道。本院将小剂量布比卡因复合芬太尼腰硬联合麻醉方法应用于妇科腹腔镜手术，获得较满意的麻醉效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取怀化市妇女儿童医院2013年2月～2014年2月拟行腹腔镜探查的妇科患者80例，年龄19～45岁，身高148～175 cm，体质量40～70 kg，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。其中不孕症38例，卵巢囊肿12例，畸胎瘤4例，子宫肌瘤6例，异位妊娠20例。排除标准：（1）ASA＞Ⅱ级；（2）频发室性早搏等心律失常；（3）凝血功能障碍。剔除：腰穿失败者。按随机数字表法均分为A组和B组，每组40例。2组的年龄[（29.9±5.6)岁vs（31.8±6.7）岁]、身高[（159.2±5.6）cm vs (158.5±6.0）cm]、体质量[（53.6±8.1)kg vs(50.6±8.0）kg]等基本情况比较差异无统计学意义。本研究经怀化市妇女儿童医院伦理委员会批准，患者或家属签署书面知情同意书。

1.2 方法 患者均行常规术前准备，术前阿托品0.5 mg肌内注射及入手术室后常规鼻导管吸氧（流量2 L/min）；监测血压、血氧饱和度、心率、呼吸；静脉留置针开放静脉通道，麻醉前快速输注250 mL林格液或平衡液；手术室温度22～25℃、湿度50%～60%；2组麻醉时均取左侧卧位，常规消毒，A组[小剂量布比卡因腰-硬联合麻醉组，布比卡因7.5 mg(芜湖康奇制药有限公司，批号131006)复合芬太尼20 μg(人福医药，批号1130406)的混合液]使用BD公司25 G针内针法，选取L2～3或L3～4间隙采用腰-硬联合方法行蛛网膜下腔阻滞，确认硬膜外针位于硬膜外腔后，插入腰麻针，针孔向头端，见清亮脑脊液溢出，即以0.15 mL/s的速度注入0.75%的布比卡因1.0 mL+芬太尼20 μg+脑脊液1.6 mL为首剂，然后拔出腰麻针，向硬膜外腔头向置硬膜外导管3.5 cm固定后平卧；B组（常规剂量布比卡因腰-硬联合麻醉组，布比卡因15 mg）：即以0.15 mL/s的速度注入0.5%的布比卡因3 mL为首剂选择L2～3或L3～4间隙穿刺采用腰-硬联合方法行蛛网膜下腔阻滞，确认硬膜外针位于硬膜外腔后，插入腰麻针，针孔向头端，见清亮脑脊液溢出，然后拔出腰麻针，向硬膜外腔头向置硬膜外导管3.5 cm固定后平卧。调整麻醉平面至T4～T6，若麻醉平面未达到手术要求硬膜外以1.5%利多卡因(天津药业集团新郑股份有限公司，批号1312152)补充。术中输注复方乳酸钠液及聚明胶肽，出现血压下降给予麻黄素对症处理（麻黄素应用指征：收缩压下降至基础值的30%或＜12 kPa），心率明显减慢低于60次/min，予阿托品提升心率，若不能耐受人工气腹根据情况予丙泊酚辅助，记录加药次数及剂量。

1.3 观察指标 （1）生命体征监测：记录麻醉前（T1）、麻醉后5 min（T2）、10 min（T3）、20 min（T4）和手术结束时（T5）时患者的MAP、HR、SpO2。（2）肌肉松弛满意情况：由手术医生和麻醉医生共同判定，改良Bromage评分法(无运动阻滞为0级；不能抬下肢为1级；不能屈膝为2级；不能屈踝为3级)评定下肢运动神经阻滞。（3）麻醉效果评定：根据患者术中痛觉分级，Ⅰ级：镇痛效果好，腹肌松软，产妇无痛感；Ⅱ级：稍感疼痛，腹肌较松软；Ⅲ级：中等持续疼痛，腹肌紧张，镇痛效果一般；IV级：疼痛明显，无法忍受，需改用全身麻醉。（4）最高痛觉阻滞平面时间，最大下肢运动阻滞评分时间。（5）术后下肢运动恢复时间。（6）不良反应发生率，包括低血压、心动过缓、恶心、呕吐和尿管不适。（7）患者满意度：随访时调查获取。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 13.0软件包行统计学分析。计量资料以“x±s”表示，组间比较采用独立样本t检验，率的比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术前基本情况比较 A组和B组麻醉前基本情况比较，差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 2组拟行腹腔镜探查的妇科患者术前基本情况比较（x±s）

2.2 2组患者麻醉前后HR、MAP和SPO2的比较 A组和B组麻醉前（T1）HR、MAP和SPO2比较，差异无统计学意义；B组麻醉后5 min（T2）、10 min（T3）及20 min（T4）的MAP均明显低于A组(P＜0.05)；其余指标差异无统计学意义。见表2。

表2 2组拟行腹腔镜探查的妇科患者麻醉前后HR、MAP和SPO2的比较(x±s)

2.3 不良反应发生率及满意度比较 B组低血压、恶心呕吐、寒战及尿管不适发生率均高于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)；A组的满意度高于B组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 2组拟行腹腔镜探查的妇科患者不良反应发生率及满意度比较[n（%）]

2.4 2组患者麻醉起效及恢复时间比较 2组组肌松效果均好，优良率达100%；麻醉效果均满意，无1例改全身麻醉；A组麻醉起效时间略长于B组，但差异无统计学意义；A组最高阻滞平面到达时间比B组长（P＜0.01）；A组运动阻滞恢复时间明显比B组短（P＜0.01）。见表4

表4 2组拟行腹腔镜探查的妇科患者麻醉起效及恢复时间比较（x±s，min）

3 讨论

妇科腹腔镜手术对麻醉要求是阻滞完善，镇痛、肌松完全，对循环呼吸影响小。腰麻简单、快捷、肌松满意，可以完全地阻滞支配盆腔器官的骶神经，有利于减轻和防止手术创伤所致的不良应激反应，但以往腰麻的缺点是有一定头痛并发症，主要是由于穿刺针孔损伤较大，愈合时间长，闭合前脑脊液不断流失，颅内血管扩张引起血管性头痛。目前经过反复改进后主要应用腰-硬联合麻醉，它起效迅速，用药量少，短时间内即可达到完善的麻醉效果。近几年来，随着腰麻穿刺针的改进，G 25针内针法普及，损伤小，恢复快，腰麻所致头痛等并发症的发生率明显降低，腰-硬膜外联合麻醉在手术中占的比例逐渐增大。如果局麻药的剂量大，致使麻醉平面较宽，患者血流动力学变化大，同时术后麻醉恢复较慢，不利于患者早期活动的要求。局麻药剂量小，则麻醉平面不够或仅有感觉阻滞而无肌松作用等不利因素。有报道鞘内阿片类药物局麻药联合应用能协同感觉神经的阻滞的作用而不增加交感神经的阻滞，有助于减少局麻药用量，同时减少血管活性药物的应用[6-8］。

本研究结果显示，常规剂量布比卡因组有9例发生低血压，说明其对患者心输出量有一定影响，MAP下降明显，而小剂量布比卡因复合芬太尼组未见低血压发生，说明对患者的MAP影响小，血流动力学更稳定。小剂量布比卡因复合芬太尼获得了和常规剂量的布比卡因相同的麻醉效果，可见小剂量布比卡因复合芬太尼腰硬麻醉不仅减少了局麻药的用量，还能减少对交感神经的阻滞范围，减弱血管扩张程度，减少腰麻后患者MAP的下降程度，从而较好地维持患者血流动力学的稳定。本研究结果还显示，常规剂量布比卡因组麻醉后有一定的恶心、呕吐、尿管不适等不良反应的发生率，而小剂量布比卡因复合芬太尼组术中不良反应发生率明显低于常规剂量组，术后运动恢复快，患者满意度高。

综上所述，在妇科腹腔镜手术中，小剂量布比卡因复合芬太尼腰硬联合麻醉能保持患者血流动力学稳定，同时较好满足手术要求，是一种安全、有效的麻醉方法。

[1] 刘德爱，彭方武.腹腔镜下妇科手术2种麻醉方法的对比研究[J].中国医药导报，2011,8（29）：82-86.

[2] 安小虎，徐韬，王苑，等.小剂量布比卡因复合芬太尼腰-硬联合麻醉用于急诊剖宫产的临床观察[J].临床麻醉学杂志,2011,27(5)：461-463.

[3] 费宏祥,沈军梅,张蕊，等.小剂量布比卡因复合芬太尼腰-硬联合麻醉对剖宫产产妇血流动力学的影响[J].临床麻醉学杂志,2012,8(7)：692-693.

[4] 曹建平，徐建国.小剂量布比卡因复合芬太尼腰麻的临床应用[J].临床麻醉学杂志,2003,19(6)：338-339.

[5] 高晓秋,马武华,王心田，等.小剂量布比卡因腰麻在肛肠手术中的应用[J].广东医学，2007,28（2）：277-279.

[6] Van de Velde M,Van Schoubroeck D,Jani J,et al.Combined spinalepidural anesthesia for cesarean delivery：dose-dependent effects of hyperbaric bupivacaine on maternal hemodynamics[J].Anesth Analg,2006,103(1)：187-190.

[7] Ben-David B,Frankel R,Arzumonov T,et al.Minidose bupivacainefentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged[J].Anesthesiology,2000,92：6-10.

[8] Gentili M,Senlis H,Houssel P,et al.Single-shot spinal anesthesia with small doses of bupivacaine [J].Reg Anesth,1997,22(6)：511-514.

Objective To evaluate clinical efficacy of low dose bupivacaine combined spinal epidural anesthesia (CSEA) in gynecologic laparoscopic surgery. Methods 80 ASAⅠ-Ⅱgynecological patients undergoing laparoscopic surgery were randomized into group A and group B (n=40 in each group).CSEA was performed at L2-3or L3-4with low-dose bupivacaine on group A(0.75% bupivacaine 7.5 mg and fentanyl 20 ug) and CSEA was performed at L2-3or L3-4with conventional-dose bupivacaine on group B (0.75% bupivacaine 15 mg).The following were recorded, hemodynamic variables(ECG,MAP, HR, SpO2),the top blocked level, lower limbs’muscle strength, side effects and patients’ satisfaction. Start effect time, degree of muscle relaxation, the times of the height of block appearance and patients’ satisfaction between two groups were compared. Results Before anesthesia, there was no signif i cantly differences between two groups in the hemodynamic variables; After anesthesia, compared with those of group B, group A had fewer cases in hypotension, chill, nausea, vomiting and discomfort of urine tube(0 vs. 22.5%)0 vs.12.5%、2.5% vs.20% and 0 vs.15%) (P＜ 0.05); The satisfaction degree of patients in the group A is signif i cantly better than the group B(95% vs.77.5%)(P＜ 0.05); Time for the lower limb muscle strength return to Bromage 1 score was shorter in group A (min, 75.88±17.97 vs. 254.25±56.14)(P＜ 0.01); The times of the height of block appearance was longer in group A (min, 7.07±1.91 vs.5.30±1.22)(P＜0.01); Top blocked level and start effect time were no signif i cantly differences between two groups. Conclusion In gynecologic laparoscopic surgery, compared with conventional-does bupivacaine, low dose bupivacaine plus fentanyl in combined spinal epidural anesthesia has fewer adverse reaction, less inf l uence on hemodynamics, earlier recovery of motion and higher satisfaction degree.

Bupivacaine; Spinal epidural anesthesia; Gynecological; Laparoscope

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.14.058

湖南 418000 怀化市妇女儿童医院 （李秀满） 福建 350007福州市眼科医院麻醉科 （肖方周）

李秀满 Email：hudabili@163.com