前列腺电切术后吗啡硬膜外镇痛与曲马多静脉镇痛的效果及安全性分析

王安平 王 龙

前列腺电切术后吗啡硬膜外镇痛与曲马多静脉镇痛的效果及安全性分析

王安平 王 龙

目的 探讨经尿道前列腺电切除术(transurethral resection of the prostate，TURP)后，不同途径镇痛方法的临床效果、可靠性及安全性。方法 选取ASAⅠ～Ⅲ级需行TURP患者50例，随机分为曲马多静脉镇痛组（T组）和吗啡硬膜外镇痛（M组）（n=25）。2组患者均在L2～3椎间隙行硬膜外麻醉并完成手术。手术结束前10 min分别接硬膜外镇痛泵和静脉镇痛泵。镇痛药物：（1）M组：吗啡10mg＋罗哌卡因200mg加0.9%生理盐水至100mL；（2）T组：曲马1200mg加0.9%生理盐水至100mL。持续输注剂量2mL/h，PCA量0.5mL，锁定时15min。观察术后2、6、12、24、48h患者的镇痛效果(VAS评分)，恶心、呕吐、皮肤瘙痒、脱管、过度镇静、呼吸抑制等不良反应的发生率。结果 2组术后各时点VAS评分、恶心、呕吐情况比较，差异无统计学意义；皮肤瘙痒、脱管、过度镇静发生率T组明显低于M组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 曲马多静脉镇痛用于经尿道前列腺电切除术后较吗啡不良反应发生率低，安全性大，更适合老年TURP患者术后自控镇痛。

曲马多；吗啡；前列腺电切术；镇痛

随着我国人口的老龄化，前列腺增生患者明显增加，经尿道前列腺电切除术(transurethral resection of the prostate，TURP)已广泛应用于临床。前列腺电切术后的疼痛及膀胱尿道痉挛是常见的并发症，发生率40%～100%[1]。患者表现为强烈的尿意、便意、肛门坠胀、难以忍受的膀胱强烈收缩、尿道及膀胱区痉挛性疼痛难忍，冲洗液受阻，膀胱内压增高，尿道有尿液溢出，部分有膀胱内液体逆流至冲洗瓶内，发作时患者疼痛难忍，反复膀胱痉挛易导致术后膀胱或前列腺窝继发性出血和冲洗管道堵塞，且延长膀胱冲洗及拔管时间，因此术后镇痛十分必要。本研究旨在研究等效剂量曲马多、吗啡术后不同途径持续输注甩于老年患者前列腺电切术后镇痛的疗效、可靠性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取硬膜外麻醉下行TURP的老年患者50例，年龄62～82岁，平均(70.0±4.1)岁；体质量65～102kg，平均体质量(75.7±7.6)kg；ASAⅠ～Ⅲ级；随机均分为曲马多静脉镇痛组T组和吗啡硬膜外镇痛M组（n=25）。术前访视时教会患者使用VAS评分尺。

1.2 麻醉和镇痛方法 2组患者均在L2～3椎间隙行硬膜外麻醉，并完成手术；手术结束前10min分别接硬膜外镇痛泵和静脉镇痛泵。镇痛药物：M组：吗啡10mg+罗哌卡因200mg+0.9%生理盐水至100mL；T组：曲马1200mg+0.9%生理盐水至100mL。持续输注剂量2mL/h，PCA量0.5mL，锁定时15min。2组患者回病房后统一吸氧4h。

1.3 观察指标 （1）镇痛效果：采用VAS评分法，观察术后2、6、12、24、48 h患者的镇痛效果评分（0～10分）。0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，患者能忍受；镇痛效果满意；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分患者有较强烈的疼痛，疼痛难忍。（2）呼吸功能：监测用药前及用药后2、6、12、24、48h患者R、SaO2。（3）恶心评分(0～3分)：0分：无恶心；1分：轻度活动恶心；2分：休息时轻度恶心；3分：休息时剧烈恶心。（4）呕吐评分(0～3分)：0分：无呕吐；1分：呕吐1～3次；2分：呕吐4～6次；3分：呕吐6次以上。（5）瘙痒评分(0～3分)：0分：无瘙痒；1分：轻度瘙痒；2分：中度瘙痒；3分：重度瘙痒。（6）镇静评分(0～3分)：0分：无镇静，完全清醒；1分：轻度镇静，偶尔瞌睡，能唤醒；2分：中度镇静，经常瞌睡但能唤醒；3分：重度镇静难以唤醒。（7）镇痛泵脱管例数。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 19.0统计学软件进行处理。正态计量资料采用“±s”表示；2组正态计量数据的组间比较采用t检验。计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组术后48h内各时点VAS评分比较，差异无统计学意义。见表1。2组均有不同程度的恶心和呕吐，其中T组略多，但差异无统计学意义（见表2）。M组的瘙痒发生率和镇静程度明显多于T组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。48h内M组有5例硬膜外导管脱落，导致镇痛失败，而T组无1例发生，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。在接镇痛泵2h后，M组各点呼吸频率较前明显减慢，T组较前则无明显变化，差异有显著统计学意义（P＜0.01）；过4h不吸氧后，2组SaO2都有不同程度的下降，但都在正常范围之内。见表4。

表1 2组术后2、6、12、24、48h的VAS评分比较±s,分)

表1 2组术后2、6、12、24、48h的VAS评分比较±s,分)

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表2 2组术后恶心、呕吐、瘙痒、 镇静评分情况

表3 脱管情况

表4 2组药物使用后血氧饱和度及呼吸频率总的平均值的比较

3 讨论

TuRP现已普及应用于老年人良性前列腺增生，患者术后经尿道放置三腔导尿管，其水囊可以防止术后前列腺床出血。水囊的压迫、持续冲洗、血块等刺激膀胱三角区、膀胱颈，可诱发阵发性膀胱痉挛，膀胱痉挛不仅增加患者痛苦，还可引起继发性出血，延长术后膀胱冲洗时间及留置导尿时间，增加不定因素，影响术后的恢复[2]。同时，疼痛刺激可诱发心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、脑血管意外等并发症[3]，因此术后镇痛十分必要。吗啡术后硬膜外镇痛在临床上已被广泛应用，其对于解决膀胱痉挛痛的效果确切[4]，但吗啡的不良反应亦较多[5]，其引起的恶心、呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡、呼吸抑制等不良反应却一直困扰着临床应用。虽然人们在积极寻找方法减少使用吗啡时的不良反应[6]，但发生率仍不可避免[7]。

曲马多是一种非麻醉性中枢镇痛药，主要通过激动μ受体以及抑制中枢神经系统NE和5-HT再摄取而产出镇痛作用，成瘾性低，没有心血管方面的副作用，同时镇静作用轻微，无嗜睡、呼吸抑制的担忧，这对于由于衰老引起的重要器官储备功能的下降，特别是心肺功能下降的老年人采取安全有效的术后镇痛显得尤为重要。有报道认为，曲马多用于术后的恶心、呕吐发生率高于吗啡。本研究也观察到T组与M组患者恶心、呕吐的发生比T组略多，这与其他报道一致。曲马多治疗中所出现的恶心、呕吐可能与其阿片类因素和非阿片类因素有关[8]。

综上所述，曲马多用于经尿道前列腺电切除术后静脉镇痛较吗啡硬膜外镇痛不良反应发生率低，安全性和可靠性大，便于护理，医护人员和患者也乐于接受，更适合老年TURP患者术后自控镇痛。

[1] 刘志雄.前列腺切除后膀胱痉挛疼痛控制及预防措施[J].医药前沿，2012，2(3)：26.

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[3] 陈何伟，汤洪，刘志奇，等.老年患者经尿道前列腺电切术腰麻分析[J].河北医药，2010，32(13)：59-60.

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[5] 秦素兰，熊朝晖，程昌仁，等.术后芬太尼皮下镇痛及对胃肠道功能影响的研究[J].华西医学，2011，26(2)：235-238.

[6] 陈东生.地塞米松联合氟哌利多对术后吗啡硬膜外镇痛恶心呕吐的影响[J].临床军医杂志，2008，36（6）：33-35.

[7] 李士军.舒芬太尼用于前列腺电切术后硬膜外镇痛的观察[J].淮海医药，2011，29(5)：442-443.

[8] 李长华，罗智.镇痛药曲马多的研究进展[J].现代应用药学，1996，13（3）：8-11.

doi∶10.3969/j.issn.1009-4393.2015.13.030

新疆 830000 新疆医科大学第二附属医院麻醉科（王安平 王龙）

王龙 E-mail：yxx3670523@126.com