胸大肌肌皮瓣修复头颈部缺损术后供区功能调查

张相民 蓝小林 罗克勍 田克强 刘尧萍 刘孝清 李韶今

胸大肌肌皮瓣修复头颈部缺损术后供区功能调查

张相民 蓝小林 罗克勍 田克强 刘尧萍 刘孝清 李韶今

目的 随着显微外科技术的发展和普及，在头颈肿瘤术后缺损的修复中胸大肌肌皮瓣(PMMF)已逐渐被游离组织瓣替代，但是对于不愿意或不适合进行游离瓣移植的患者，对于不具备显微外科技术的单位，PMMF依旧是可靠的修复方法之一。本研究评价PMMF修复头颈部缺损术后供区的外观满意度、感觉和运动等功能，为选择PMMF修复头颈部软组织缺损提供理论依据。方法 应用问卷调查的方法随访应用PMMF修复头颈部缺损的32例患者，评价手术对供区外观满意度、感觉及运动功能的影响。结果 所有患者供区术口均能一期拉拢缝合或采用临位皮瓣转移错位缝合，无明显近期并发症。所有患者术后均未发生与胸大肌切断引起的上肢淋巴水肿、感觉异常及功能障碍。56.3%（18/32）的患者对供区术后肩关节运动满意，男性满意度较女性低，但差异无统计学意义。53.1%（17/32）的患者对术后供区外观满意，女性患者的满意度较男性低，且差异有统计学意义(P＜0.05)。59.4%（19/32）的患者对术后供区胸壁皮肤感觉满意，女性患者的满意度较男性低，但差异无统计学意义。25.0%（8/32）的患者对术后供区乳头感觉满意，女性患者的满意度较男性高，且差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 选择PMMF修复头颈部缺损对胸部供区、肩关节运动和同侧上肢功能的影响有限，对男性乳头感觉有影响，对女性胸壁皮肤感觉和外观有影响，但均可以被患者接受。

头颈部肿瘤；外科皮瓣；生活质量

在胸大肌肌皮瓣(pectoralis major myocutaneous flap，PMMF)应用的三十多年中，有关PMMF的切取、优缺点、应用范围等研究众多[1-4]，但是对于PMMF切取后供区的功能状况研究甚少，在头颈功能性外科发展的今天，切取皮瓣也应遵循功能性原则，应精制皮瓣以减小皮瓣对供区功能的影响。量化评价切取PMMF对于供区功能的影响程度很难，因为供区功能的评价不仅涉及外观满意度、感觉和运动多个方面，而且和体型、文化程度及生活习惯等方面有关。所以，切取PMMF可能影响患者对术后供区功能的满意度，其对供区功能影响值得临床进一步研究。本研究应用问卷调查的方法对PMMF修复头颈部缺损的患者进行随访，评价皮瓣切取后供区功能的满意度和生活质量，为选择及精制应用PMMF提供理论基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月～2012年12月于赣州市肿瘤医院应用PMMF修复头颈部缺损患者32例为研究对象，其中男24例，女8例，年龄38～72岁，中位年龄56岁，所有患者均无精神性疾病、严重躯体性疾病、智力或认知障碍。原发灶不明侵及皮肤的巨大颈部转移癌14例，舌癌6例，口底癌4例，腮腺癌3例，颊癌3例，牙龈癌2例。14例原发灶不明侵及皮肤的巨大颈部转移癌因考虑到手术切除彻底及术后尽早放化疗选择PMMF修复颈部皮肤巨大缺损；18例其它患者，7例因考虑自身经济原因及皮瓣安全问题拒绝游离皮瓣而选择PMMF修复，8例因肿瘤复发二次手术选择PMMF修复，2例有下咽癌放化疗史选择PMMF修复；1例因有鼻咽癌放化疗史选择PMMF修复。32例均行原发灶根治性切除+同侧或双侧颈淋巴结清扫术，29例采取综合治疗方案:术前化疗15例，无术前放疗，术后放化疗18例，术后放疗10例。原发灶切除后缺损面积为(5～15) cm×(6～23)cm。见表1。

表1 患者一般临床资料[n(%)]

1.2 手术方法 手术均在全麻下完成，单侧或双侧颈部淋巴结清扫基本完成后，与原发灶整块根治性切除，冰冻病理检查确认切缘阴性，等待修复缺损创面。PMMF的制备:根据原发灶缺损的位置、大小和离锁骨的距离确定PMMF皮岛位置和面积。皮岛设计于同侧乳晕内侧，设计成梭形或弯月形，必要时皮瓣远端包含部分腹直肌前鞘上部。从皮岛内侧直接切开皮肤和皮下组织，切断胸大肌的肋骨附丽，向外翻瓣至胸大肌外侧缘附近而不损伤胸大肌外侧缘，由胸大、小肌间隙向上分离，于胸大肌深面探查明确胸肩峰动脉胸肌支的位置后，直视下距离血管蒂1～2cm处完全切断胸大肌肌纤维组织，保留胸大肌外侧的大部分肌纤维，保留血管蒂与其周围的筋膜，形成PMMF。皮瓣切取采用手术钢刀、电刀或超声刀，松解血管蒂部采用组织剪刀或钢刀。根据PMMF转移至供区后的张力情况决定血管蒂从锁骨上或锁骨下通过。PMMF制备完毕后向上转移到受区，根据受区的需要将组织瓣进行一定塑形与受区组织分层缝合。胸壁继发缺损区常规放置1根胶管引流，胸大肌锁骨部拉拢缝合，皮肤直接拉拢缝合或者采用邻位皮瓣转移错位缝合。

1.3 问卷调查设计 调查的时间选在患者手术、放疗或放化疗完全结束至少3个月以后，此时患者可以基本排除原发灶治疗的干扰，供区术后反应已经消退，可以比较准确地反映皮瓣切取手术对供区的功能影响情况。所有患者采取面谈或电话问卷调查的方式进行随访，问卷调查的观察指标主要由以下6个方面组成:患者对供区术后与胸大肌切断引起的上肢淋巴水肿、感觉异常及功能障碍、供区术后肩关节运动功能、外观的主观满意情况、皮肤感觉情况、乳头感觉情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件包对问卷调查结果进行分析，分析PMMF供区术后生活质量情况以及年龄、性别、切取皮瓣的大小对供区功能的影响情况。计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 供区术后近期并发症 32例进行PMMF皮瓣手术患者的供区伤口均能一期拉拢或邻位皮瓣转移错位缝合。所有患者术口均一期愈合。供区术后无伤口裂开、血肿、术后出血等手术并发症。

2.2 供区术后功能评价 问卷调查结果显示，所有患者供区术口均能一期拉拢缝合或采用临位皮瓣转移错位缝合，无明显近期并发症。所有患者术后均未发生与胸大肌切断引起的上肢淋巴水肿、感觉异常及功能障碍。56.3%（18/32）的患者对供区术后肩关节运动满意，男性满意度较女性低（54.2% vs 62.5%），但差异无统计学意义（P=0.6807）。53.1%（17/32）的患者对术后供区外观满意，女性患者的满意度较男性低（12.5% vs 66.7%），且差异有统计学意义（P=0.0078）。59.4%（19/32）的患者对术后供区胸壁皮肤感觉满意，女性患者的满意度较男性低（50.0% vs 62.5%），但差异无统计学意义（P=0.5330）。25.0%（8/32）的患者对术后供区乳头感觉满意，女性患者的满意度较男性高（62.5% vs 12.5%），且差异有统计学意义（P=0.0047）。见表2。

3 讨论

修复重建是头颈外科的重要内容，应在恢复功能为主兼顾形态、传承与创新结合、手术技能与审美观点统一、医患双方达成共识相结合的原则下进行。皮瓣移植是修复重建的常用技术，选择皮瓣时除了要考虑皮瓣切取的难易程度和成功率，也要重视皮瓣切取对供区功能的影响[5-6]。随着显微外科技术的发展和普及，各种游离组织瓣广泛应用于头颈肿瘤术后缺损的修复重建中，但是对于不愿意或不适合进行游离瓣移植的患者，对于不具备显微外科技术的单位，PMMF依旧是头颈肿瘤术后缺损可靠的修复方

法[1-2,7-8]。

胸大肌是覆盖于前胸部的一块扁状肌，呈扇形，根据其起点及血管神经分布特点，可将其分成锁骨部、胸肋部和腹部3部分。3部分肌纤维向外侧集中以扁腱止于肱骨大结节嵴；止腱分前后两层，前层由锁骨部及胸肋上部纤维组成，后层由腹部及胸肋下部纤维组成。胸大肌的血供主要有胸肩峰动脉的胸肌支及三角肌支、腋动脉的胸肌支、胸廓内动脉的前肋间动脉和穿支3个来源；此外，胸最上动脉和胸外侧动脉的分支也供应胸大肌。神经支配主要有胸前外侧神经和胸前内侧神经，胸前外侧神经发自臂丛神经的外侧束，至胸大肌锁骨部的纤维来自于第5、6颈神经，至胸肋部的纤维来自于第5、6、7颈神经；胸前内侧神经发自臂丛神经的内侧束，全部胸大肌自锁骨部至胸肋部的下侧，由上而下，被第5、6、7、8颈神经及第1胸神经纤维支配。胸前和胸部外侧皮肤由胸神经前支的肋间神经支配；乳头由第4肋间神经外侧皮支支配[9-10]。胸大肌的主要功能是:近固定，收缩时，可使肩关节内收、旋内和屈伸；远固定，拉躯干向手臂靠拢[11]。

表2 术后供区生活调查结果[n(%)]

本研究取PMMF时采用改良术式[11]，从皮岛内侧直接切开皮肤和皮下组织开始，防止血管和神经损伤。与传统方法不同的就是术中充分游离血管束，严格执行常规的预防措施，同时还需要防止损伤锁骨支和三角肌支，以免胸大肌锁骨部血供受到影响；同时要防止神经损伤，防止损伤胸外侧神经锁骨部支和胸肋部的上部分支，以免保存的胸大肌失去神经支配而丧失功能。手术中仅切取胸大肌内侧的部分肌肉而保留胸大肌外侧的大部分肌纤维，这样除了可以保留胸大肌的部分功能外，还可以保留第4肋间神经外侧皮支。本研究在切取皮瓣的过程中采用了手术钢刀、电刀和超声刀3种不同的方法，结果发现超声刀可以节省手术时间、减少术中出血量，并且符合微创手术的原理[12]。在头颈功能性外科发展的今天，切取皮瓣也应遵循功能性原则，应精制皮瓣以减小皮瓣对供区功能的影响。

从本研究结果来看，PMMF在生活质量方面存在着一定优势。创面可以一期直接拉拢缝合或者采用邻位皮瓣转移错位缝合，避免了术后植皮；基本不影响肩关节运动功能；手术对供区外观和感觉功能影响有限，基本可以被患者接受。PMMF采用改良术式切取时保存了上胸部的皮肤完整性、保留了胸大肌外侧的大部分肌纤维和大部分的胸大肌功能，可保持胸部和锁骨区以及颈部良好的外形，并且供区易于关闭。这些特点使得PMMF切取时大大减少了手术的创伤，这也是患者术后生活质量影响有限的解剖学依据。

本研究结果显示，所有患者供区术口均能一期拉拢缝合或采用临位皮瓣转移错位缝合，无明显近期并发症。所有患者术后均未发生与胸大肌切断引起的上肢淋巴水肿、感觉异常及功能障碍。56.3%的患者对供区术后肩关节运动满意，肩关节运动受影响可能与手术中是否损伤胸外侧神经锁骨部支和胸肋部的上部分支、胸大肌锁骨部是否切断缝合、胸大肌外侧缘及胸大肌保留多少有关；男性满意度较女性低，但差异无统计学意义，可能与男性从事较重的体力劳动相关。53.1%的患者对术后供区外观满意，女性患者的满意度较男性低，且差异有统计学意义，女性满意度低与乳房大小、乳头位置有关，切取皮瓣越大，术后乳房越畸形，乳头越不对称，患者越不满意，尤其是年轻女性患者，而男性患者对乳头不对称影响较低。59.4%的患者对术后供区胸壁皮肤感觉满意，女性患者的满意度较男性低，但差异无统计学意义，支配胸壁皮肤的胸前神经的肋间神经术中有大部分被切断，因此感觉较低，乳腺是女性器官，对女性影响较大。25.0%的患者对术后供区乳头感觉满意，女性患者的满意度较男性高，且差异有统计学意义，男女患者术中基本保留了支配乳头的第4肋间神经外侧皮支，女性因乳房较大，术后拉拢缝合时基本没有将乳头与胸大肌分离，因此，乳头感觉基本不受影响，而男性患者术后拉拢缝合时将乳头与胸大肌分离，以便能更好地拉拢或邻位皮瓣转移错位缝合，因此，男性患者的乳头基本上失去了神经支配，乳头感觉麻木不满意。本研究还发现，供区外观满意度男性在不同年龄和皮瓣切取面积间无明显区别，女性在不同年龄和皮瓣切取面积间有区别；女性在不同年龄的差异可能与年轻女性追求貌美相关，皮瓣切取面积的差异与乳房的外形及乳房、乳头的不对称相关。

当然，本研究结果存在局限性。首先是进入本组的病例例数较少，仅有32例。其次是本次调查全部都是改良PMMF，无一般PMMF的患者，一般PMMF切取时从胸大肌外侧进路，胸大肌外侧缘可能损伤，支配乳头的第4肋间神经外侧皮支可能切断，可能影响女性患者乳头的感觉；并且可能损伤胸外侧神经锁骨部支和胸肋部的上部分支，并切除了较多胸大肌，使得胸大肌失去神经支配或胸大肌较少而丧失大部分或全部功能，影响肩关节功能。另外，在调查项目和研究方法上面也显得较为粗糙。比如采用PMM修复的患者基本做了同侧的根治性颈淋巴结清扫，切掉了副神经和胸锁乳突肌，这些均会影响同侧的上肢功能，也可能影响肩关节的功能，同时也未进行包括上肢、颈部力量的力学评价，没有仔细标定感觉麻木的区域及范围等。

从本次调查结果来看，PMMF的切取对于胸部供区功能的影响是有限的，并且是可以被患者接受的。胸部供区生活质量调查结果表明，PMMF是头颈部缺损修复的较为理想的供区，对于不愿意或不适合进行游离瓣移植的患者，对于不具备显微外科技术的单位，PMMF是头颈肿瘤术后缺损可靠的修复方法。

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Objective With the development of microsurgical technique and popularity, pectoralis major myocutaneous flap (PMMF) has been gradually replaced by free tissue flap in the head and neck cancer postoperative defect repair (or in the reconstruction of massive defects after head and neck tumor excision). But for not willing to or be not fit for free flap transplantation patients, or hospital not have the microsurgical technique, PMMF still is one of the reliable repair Methods The study evaluated the exterior satisfaction, sensory and motor functions of donor site, and provide the theoretical basis for the PMMF in the reconstruction of massive defects after head and neck tumor excision. Methods Questionnaire was used to fellow up 32 patients with head and neck reconstruction using PMMF from January 2008 and December 2012 in Ganzhou tumor hospital. The exterior satisfaction, sensory and motor functions of donor site was evaluated. Results Donor site wounds were primarily closed or using a dislocated suture flap transposition in all patients without evident early complications. The upper limb lymphedema, paraesthesia and dysfunction caused by pectoralis major cut was not influenced in all patients. A total of 56.3% (18/32) of patients satisfied with the postoperative shoulder joint movement ,male patients had lower satisfaction than female, However, there was no statistically significant difference. And 53.1% (17/32) of patients answered satisfaction for appearance, conversely, female patients had lower satisfaction than male, and there was statistically significant difference between them. A total of 59.4% (19/32) of patients answered satisfaction for the postoperative chest wall skin sensation, female patients had lower satisfaction than male, but there was no statistically significant difference. 25.0% (8/32) of patients satisfied with the postoperative nipples feel, female patients had higher satisfaction than male, and there was statistically significant difference. Conclusion The application of PMMF in reconstruction of head and neck defects influences the function of donor site, the same side upper limb and shoulder joint motion limited. Had an effect on male nipples feeling, female Chest wall skin feeling and appearance, however, all can be accepted by patients.

Head and neck tumor; Surgical flaps; Life quality

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.1.002

江西 341000 江西省赣州市肿瘤医院头颈科，赣南医学院附属肿瘤医院头颈科 （张相民 蓝小林 罗克勍 田克强 刘尧萍 刘孝清） 江西省赣州市肿瘤防治研究所 （李韶今）

李韶今 E-mail：lsj1362@126.com