临床护理路径对并发肾性骨病血透生活质量的影响

曾剑慧 王淑丽 程 霞 胡高翠

临床护理路径(CNP)是20 世纪80年代末美国开发的护理标准化工具，是由医师、护士与其他人员共同合作，以提供最恰当的有顺序性和时间性的照护路线，减少康复延迟及资源浪费，使服务对象获得最佳的照护计划［1］。慢性肾脏病并发肾性骨病患者(ROD)是严重危害慢性肾脏病患者的人类健康和生命的常见病。近年有关资料表明，ROD 的发病率、患病率明显上升，因此ROD 的防治，已经成为不可忽视的公共卫生问题和医疗问题。ROD 是指慢性肾脏病时矿物质及骨代谢的异常，可发生于慢性肾病早期，贯穿于肾功能进行性恶化的整个过程，并随之进行性加重［2］。我院为改善透析患者的生活质量对ROD 患者实行临床护理路径护理，给患者提供最恰当的有顺序性和时间性的照护路线效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年4月～2015年4月我院符合ROD［国际肾脏(2009):KDIGO(CKD -MBD)］诊断标准的血液净化中心维持血液透析患者160例，男97例，女63例。年龄23～65 岁，平均42 岁。慢性肾衰竭病程1～60个月。原发病为慢性肾小球肾炎72例，慢性肾盂肾炎15例，高血压肾损害55例，糖尿病肾病18例。随机等分为对照组及观察组，对照组实施传统的常规血液透析护理和健康宣教，观察组按照血液透析肾性骨病患者CNP 进行护理。两组患者在年龄、性别、疾病等方面比较无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组给予常规血液透析护理，观察组首先将维持性血液透析并发ROD 患者随机平均分配给10 位在血透室工作3年以上，临床经验丰富，责任心较强的责任护士。由责任护士按照护理路径的实施步骤进行干预，并严格执行CNP内容，责任制护士先评估维持性血液净化患者的年龄、受教育程度、职业、家庭状况、生活饮食习惯、现阶段肾性骨病的类型、检验检查结果及患者的生活质量状况(具体指标见评价方法)，然后根据CNP 的顺序性和时间性实行CNP，以临床护理路径开始后6个月开始评估肾性骨病患者的生活质量状况，每6个月1 次，以此作为CNP 的效果评价具体如下:

1.2.1 计划准备阶段 护士长带领成立临床护理路径小组，全员教育，护士承担了管理、设计、协调患者参与沟通与宣教的任务，并参与临床路径的实施、评价、修正不足等工作。按CNP 要求有计划、有目的、系统地收集患者资料。一般状况的评估包括患者的年龄、职业、文化程度、对于肾性骨病的认知程度、家庭状况、生活饮食习惯、家庭支持程度及患者在家庭中的地位等;对于疾病自身感受的评估包括患者是否自觉有疼痛、骨折(主要是腰，背，髋，膝关节)及其严重程度，是否有皮肤瘙痒，是否出现抽搐症状，是否有肌无力感，是否经常失眠及与疼痛的关系等。评估患者肾性骨病相关检验检查结果包括血钙、血磷、碱性磷酸酶(AKP)、甲状旁腺素(IPTH)水平、骨密度检测及X 线检查。

1.2.2 制定阶段 (1)专家制定。由科主任、护士长、专科医师、责任护士依据CNP 工作模式共同制订。(2)制定与临床路径相配套的诊疗护理标准，如ROD 检查、护理、用药流程图、临床监控指标与评估指标、变异分析等。(3)分别制定临床护理路径护士版本(将护理活动的顺序以及时间的安排尽可能地达到最优化，该表格采用项目、时间矩阵的工作流程图格式，横轴为时间，纵轴为诊疗护理项目，包括相关检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、健康教育等护理手段)与患者版本(用药安全、活动安全知识等)，通俗易懂，形式活泼，以台历、简易手册形式为主，并指导患者阅读。护理路径护士版本的具体内容为:①进入规律透析时，分配合适责任护士，完善ROD 相关检验及评估患者一般信息、ROD 相关症状，由责任护士跟踪结果，完善ROD 症状体征表格，患者生活质量表。②进入规律透析1个月，根据检验结果及相应症状分析ROD 相应状态，找出不良状态原因(如高磷饮食、透析不充分、未及时服用药物等)，进行相应干预，督促患者完成，对于无症状者，也应做好ROD 预防教育。③进入规律透析3个月，再次检验患者相关指标，评估患者相关症状，结果比较，对于改善不佳者，寻找原因，评估实行难点，帮助患者制定详细计划，告知ROD 治疗的长期。④进入规律透析5个月跟踪检验结果及相应症状，对于药物治疗者，告知每种药物具体服用方法，督促患者正确服药，及时检验，适时更换药物，完善患者ROD 症状体征表，针对相应难点进行持续改进。⑤规律透析6个月，护士长专人质控，根据具体评价方法进行评价，分析变异;及时发现问题，再次评价，再次改进进入下一循环。

1.2.3 实施改进阶段 严格按路径执行和记录，在执行过程中根据患者个体情况及病情变化做适当调整，以最大限度地促进患者康复为原则进行修改与完善，并在表格中注明调整原因。

1.2.4 监测及评价阶段 (1)采取护士长专人监控，保证实施的落实;每周进行资料汇总，对患者完成检查情况、治疗进程及治疗效果进行评价，及时发现问题并找出原因，进行探讨和分析，并重审护理路径，再次实施，再次评价。(2)分析变异。变异分析过程是为临床路径提供信息反馈的过程。一旦发现变异，应详细记录，并分析产生变异的可能原因及时与医师讨论并加以修正。及时查明原因，尤其是注意分析路径、医师以及患者3 方面原因。

1.3 评价方法 以肾性骨病患者的生活质量为标准进行评价。(1)主观生活质量的评估，借助于生活质量评价量表SF-36，以试卷问答的形式进行评价，包括生理功能、躯体疼痛、总体健康、活动能力、社会功能、情感职能和精神健康，分值在75分以上的为良好，25～75分为中度，低于25分的为差。观察时间6个月。(2)客观生活质量的评估，可通过患者实验室检查数据变化来评估，包括血钙、血磷、甲状旁腺素水平，以骨密度检测、X 线检查作为辅助评估标准。观察时间6个月。(3)满意度调查表由血透中心和护理部共同制定并评价。满分100分，60分以下为不满意。(4)健康教育掌握情况，科室自制健康教育掌握登记表，健康教育掌握情况计算方法为:根据表格计算患者掌握所得分数，分值在80分以上的为良好，25～75分为中度，低于25分的为差。(5)透析费用包括透析期间用药及治疗费用。

1.4 统计学处理 采用PEMS 3.2 统计软件，用Microsoft Excel 建立数据库，统计量表得分，计量资料比较采用t′检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者生活质量比较(表1)

表1 两组患者生活质量比较(±s)

表1 两组患者生活质量比较(±s)

组别例数 主观生活质量(分) 客观生活质量血钙(mmol/L) 血磷(mmol/L) 甲状旁腺素(ng/L)对照组 80 55.70 ±2.13 2.38 士0.25 2.18 士0.34 256.00 ±23.00观察组 80 72.90 ±0.48 2.75 士0.03 1.52 士0.09 150.00 ±10.00 t′值70.459 13.143 16.784 37.803 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者健康教育掌握情况、透析费用和满意度评分比较(表2)

表2 两组患者健康教育掌握情况、透析费用和满意度评分比较(±s)

表2 两组患者健康教育掌握情况、透析费用和满意度评分比较(±s)

组别例数 健康教育掌握情况(分)透析费用(元/次)满意度评分(分)对照组80 58.40 ±7.07 118.00 ±1.13 65.00 ±3.20观察组 80 87.40 ±9.10 94.10 ±3.10 88.00 ±2.50 t′值22.509 66.787 50.660 P值＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

结果显示，观察组实行临床护理路径后主观评分、客观检验结果、透析费用均优于对照组(P＜0.05)，健康教育掌握情况、患者满意度评分均高于对照组(P＜0.05)。说明实行临床护理路径，可明显提高专科护理水平，降低患者治疗费用，提高治疗依从性，改善患者临床症状，有效缓解患者的躯体痛苦和精神压力，从而提高患者的生活质量。

3.1 临床护理路径创新性和可行性 CNP 是20 世纪80年代末美国开发的护理标准化工具，是由医师、护士与其他人员共同合作，以提供最恰当的有顺序性和时间性的照护路线，减少康复延迟及资源浪费，使服务对象获得最佳的照护计划;几乎所有维持性血液透析患者都发生ROD，临床上以骨痛、骨折、骨变形为主要特征，患者常会感到骨关节酸痛、行走无力，亦有骨骼变形、容易骨折、皮肤瘙痒破溃等不适，严重影响其生活质量［3-4］。因维持性血液透析患者基本属于门诊患者，其长期透析所承受的心理压力及经济压力巨大，与其他住院患者在就医流程、心理特点、护患关系等方面存在较大差异，医护人员很难做到24 h 不间断护理。观察组ROD 患者从准备、制定、实施及改进、监测及评价4个阶段进行的CNP护理，能提高患者对治疗的依从性，降低治疗费用，有效提高患者的生活质量。因此，为ROD 患者实行CNP，从而改善相关症状，提高其生活质量，具有创新性及可行性。

3.2 CNP 用于ROD 能降低患者治疗费用提高生活质量

ROD 是指慢性肾脏病时矿物质及骨代谢的异常，可发生于慢性肾病早期，贯穿于肾功能进行性恶化的整个过程，并随之进行性加重［5］。现代透析的目的，一是尽量提高透析患者的长期生存率;二是努力改善透析患者的生活质量［6］。因此，生活质量是评价长期透析患者健康状况与预后的重要指标。对肾性骨病患者实行CNP，为患者提供最恰当的有顺序性和时间性的照护路线，为门诊患者的护理提供一个新的思路，以解决对ROD 患者难以护理的相关问题，从而提高患者对血液透析治疗的依从性，预防远期并发症的发生，降低患者的治疗费用，有效提高患者的生活质量。

3.3 在血液净化中心实行CNP 的重点在于对ROD 患者进行有规划的护理干预，指导患者进行检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、健康教育 目前国内CNP 研究虽然较多，但多局限于在普通病房实行，于血液净化中心实行CNP 护理的研究仍较少。因维持性血液透析患者基本属于门诊患者，由于长期血液透析治疗，昂贵的血液透析费用是血透患者的沉重负担，一旦无法支付治疗费用随时面临生命危险，各种急慢性并发症严重影响了患者的身心健康和生活质量。与住院患者在就医流程、心理特点、护患关系等方面均存在较大差异，而肾性骨病患者的主要症状可以通过日常临床护理和家庭护理来缓解，因此，为肾性骨病患者实行CNP，指导患者实现较好的临床护理配合家庭护理，更好地改善相关症状，降低治疗费用，提高其生活质量，为临床提供了一定的参考。

［1］李瑞波.临床路径实施现状的探讨及展望［J］.中国药物与临床，2011，11(6):732 -733.

［2］易 扬，路建饶，郭志勇.血液透析患者低转化性肾性骨病的治疗研究进展［J］.中国中西医结合肾病杂志，2012，13(5):465-467.

［3］蔡淑兰，刘雨丰，陈长香，等.护理干预对肾性骨病维持性血液透析患者生活质量的影响［J］.护理研究，2012，26(6):1581-1582.

［4］李明子.临床路径的基本概念及其应用［J］.中华护理杂志，2010，45 (1):59 -61.

［5］杨丹丹，贾琳娅.开展临床路径提高护理服务质量［J］.中国中医药现代远程教育，2010，8(22):58 -59.

［6］吴小平，谭建辉.临床护理路径在心肌梗死患者中的应用［J］.护理实践与研究，2012，9(23):49 -50.