胃内注水盲插鼻空肠管法在ICU患者中的应用

谢艳梅 幸丽萍 梁玮秦

为防治重症患者经胃喂养时发生胃食道反流导致的肺炎和营养不良，多项临床指南推荐，对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的危重患者，宜选择经小肠营养［1－3］。留置小肠营养管的方法，除了手术中放置、胃镜引导、X 线辅助和经皮内镜下空肠造口术，国内已经有不少床边盲插鼻空肠管置管的报道［4－8］。在研究报道中，操作者置管时使用的是胃内注气法，即导管到胃内后注入空气进行置管(胃内注气鼻空肠管置入术)。在使用中发现，ICU 危重患者由于胃肠蠕动缓慢，甚至“胃瘫”，胃内注气置管方法不能取得很好的置管成功率，而胃内注入生理盐水结合缓慢不中断置管手法(胃内注水法)较胃内注气法能增加ICU 患者的置管成功率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年7～12月72例入住ICU 患者作为研究对象，入选标准:年龄≥14 岁，血流动力血稳定，心率60～120 次/min，血压90～140/60～90 mmHg(未使用血管活性药物);肠鸣音2～10 次/min。排除标准:(1)胃底食管静脉曲张。(2)消化道出血、溃疡、穿孔。(3)肠梗阻。(4)无肠鸣音。72例患者中男52例，女20例。年龄14～89 岁。原发疾病包括重型颅脑损伤30例，重症胰腺炎23例，脑梗死12例，慢性阻塞性肺疾病7例。72例患者中气管插管41例，无人工气道31例。将72例患者按入院顺序随机等分为对照组和试验组。两组患者性别、年龄、病情等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 用物准备 Flocare 螺旋型鼻空肠管1 套(CH10，长145 cm，直径3.3 mm)，换药碗1个，生理盐水250 ml，灭菌手套1 副，50 ml 注射器1个，无菌巾1 张，宽胶布1 条，听诊器1台、pH 试纸。

1.2.2 操作方法 两组患者由同1 名操作者置管，置管操作者为副主任护师，每年置管约100～150例。(1)置管至胃。两组置管至胃方法相同:置管前15～30 min，患者肌内注射胃复安10 mg 以促进胃蠕动。置管时患者取半卧位或头高脚低位。操作者戴手套，患者胸前铺治疗巾备用。生理盐水250 ml 倒入换药碗，取出鼻空肠管将导丝完全置入导管内，鼻空肠管放入生理盐水碗以湿润导管，生理盐水20 ml 注入鼻空肠管检查通畅程度。测量剑突－ 前额发际距离(或剑突－鼻尖－耳垂距离，成人约45～55 cm)，按鼻胃管置入术先将导管置入胃内，导管抽出胃液或听诊有气过水声以证实导管在胃内。(2)置管至空肠。试验组:证实导管在胃内后，导管内注入50～100 ml 生理盐水，握住导管并保持不间断的、轻柔的推进力，推进力以不至于使着力点至鼻孔一段管体弯曲为度，随着患者每次呼吸运动，导管将克服摩擦力而前进，缓慢推送导管至105 cm 以上，由导管尾端注入20 ml 生理盐水，缓慢抽出导丝，固定导管，立即摄腹部X 线平片，以确认导管形态及头端位置。对照组:证实导管在胃内后，胃内注入100～300 ml 空气，往十二指肠送管，如遇阻力，放松，让导管自动回退，阻力下降或消失，继续插管，插管至105 cm 以上，由导管尾端注入20 ml 生理盐水，抽出导丝，固定。

1.3 效果观察 两组患者置管后立即行床旁腹部X 线检查，以确认导管头端位置，导管头端通过幽门到达十二指肠或空肠为置管成功，导管未通过幽门停留在胃内为置管失败，记录两组患者置管成功例数。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0 统计软件对所得数据进行统计学处理，计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果(表1)

表1 两组患者置管成功率比较例(%)

3 讨论

ICU 危重患者胃肠蠕动受抑制，严重时呈“胃瘫”，盲插鼻空肠管时，采用胃内注气的置管方法，不能取得很好的置管成功率，从而限制了盲插鼻空肠管技术在ICU 的应用。胃内注水法与胃内注气法的区别，在于采用胃内注入生理盐水而不是空气作为引导，并且采用缓慢轻柔不间断的送管手法。侯叶挺［9］等对食物性状对胃排空影响的研究表明，等渗液体胃排空最快，生理盐水是等渗液体，排空快，导管随着液体的排空进入十二指肠;而空气是气体，气体注入胃腔后积聚在胃的上部而不是往十二指肠排空，因此胃内注入空气不利于胃的排空和导管进入十二指肠。在前期的预试验研究中，我们为了观察两种置管方法中导管运行方向不同，进行了5例X 线透视下置管，发现采用缓慢轻柔不间断的置管手法，有利于导管沿着胃大弯持续通过幽门;而胃内注气的置管手法因导管插入较快，导管容易戳入胃壁受阻，操作者在遇到阻力放松导管时，导管头端容易偏移胃大弯至幽门的路径，导致置管失败，导管盘曲在胃内。因此，我们认为，胃内注水并结合轻柔不间断送管方法，能提高盲插鼻空肠管的置管成功率。

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