复方聚乙二醇电解质散在小儿结肠造口关闭手术前肠道准备中的应用

邝云莎 刘艳青 刘秋菊

在儿科，肠造口是以手术方式形成在小儿胃肠道系统上的开口，这些开口均通过腹部表面，用于排出粪便，常用于先天性肛门闭锁、先天性巨结肠、坏死性肠炎、弥漫性腹膜炎、会阴部或肛门直肠严重外伤等疾病的治疗，性质几乎均为临时性，常于术后3～6个月关闭。肠造口关闭手术前的肠道准备一直以来都是争论的热点，肠道准备的目的是减少肠道吻合的感染合并症［1］。我院前期的临床研究已证明口服复方聚乙二醇电解质散溶液进行小儿电子结肠镜检查前的肠道准备安全有效，肠道清洁度好。本研究将口服复方聚乙二醇电解质散溶液应用于小儿结肠造口关闭手术前的肠道准备，与传统回流洗肠效果进行了全面的观察、统计、分析与比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2013年2月～2014年11月入院拟行结肠造口关闭手术的患儿60例作为研究对象，临床诊断:先天性肛门闭锁45例，先天性巨结肠4例，坏死性小肠结肠炎4例，肠梗阻伴肠穿孔3例，乙状结肠中段狭窄伴肠穿孔1例，降结肠狭窄伴肠穿孔1例，直肠会阴瘘(复发)1例，嵌顿性腹股沟斜疝伴肠穿孔1例。将其随机等分为试验组和对照组，试验组男26例，女4例;年龄4～12个月22例，1～3 岁7例，4～6 岁1例;造口类型:横结肠26例，降结肠3例，乙状结肠1例。对照组男25例，女5例;年龄4～12个月23例，1～3 岁7例;造口类型:横结肠25例，降结肠4例，乙状结肠1例。两组患儿在性别、平均年龄、造口类型等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患儿术前1 d 均给予流质饮食，试验组采用术晨(术前6 h 开始)口服复方聚乙二醇电解质散溶液的方法进行肠道准备，对照组采用术前晚(术前12 h)、术晨(术前1～2 h)自结肠造口近端各回流洗肠1 次的方法进行肠道准备。两组患儿均于术前6 h 禁食(除外1例6 岁患儿于术前8 h 禁食)、4 h 禁水，术前上胃管，双腔造口者根据病情酌情于术日晨进行远端冲洗1 次。复方聚乙二醇电解质散为复方制剂，其组成为聚乙二醇4000、无水硫酸钠、氯化钠、氯化钾、碳酸氢钠。规格Ⅰ加水配成1000 ml 溶液或规格Ⅱ加水配成2000 ml 溶液，即成含Na+125 mmol/L、K+10 mmol/L、HCO-320 mmol/L、SO42～40 mmol/L、Cl-35 mmol/L 的等渗性全肠灌洗液。结肠造口拟行关闭手术的患儿口服剂量为40～50 ml/kg，术前6 h 开始分次口服，首次服用总量的1/4～1/3以上，剩余剂量每隔20～30 min 服用1 次，每次服用总量的1/5～1/4 以上，直至排出清水样便停服。

1.3 观察指标 比较两组患儿造口近端肠道清洁度、依从性及不良反应发生情况。

1.3.1 造口近端肠道清洁度 采用由手术医师术中评判及查阅病历记载的手术记录相结合，两者不一致时以手术记录为准，参考电子结肠镜检查前肠道准备的清洁程度分级，将造口近端肠道清洁度分为4 级［2］:Ⅰ级，肠道准备良好，造口近端肠腔内无粪渣或储积较少量清澈液体;Ⅱ级，肠道准备较好，造口近端肠腔内可有少量粪渣或储积较多清澈液体;Ⅲ级，肠道准备欠佳，造口近端肠腔内有较多的粪便粘附于肠壁或储积有较多混浊粪便液体;Ⅳ级，肠道准备不佳，造口近端肠腔内肠壁积满糊状便或粪水。Ⅰ级和Ⅱ级为肠道清洁合格，Ⅲ级以上为肠道清洁不合格。

1.3.2 患儿肠道清洁过程中的依从性 依从性是指患者按医师规定进行治疗、与医嘱一致的行为，可分为完全依从、部分依从和完全不依从3 类。完全依从:患儿非常配合，无需辅助方法可顺利完成肠道准备;部分依从:患儿比较配合，需要简单的辅助方法可顺利完成肠道准备，如使用汤勺、药杯、玩具等辅助用具及玩游戏、观看动画，适当安抚、稍加约束等辅助方法;完全不依从:患儿不配合，在家长理解合作的情况下需要采取侵入性、强制性的辅助方法才能完成肠道准备或不能完成肠道准备，如需要采取上胃管鼻饲、持续用力约束等辅助方法。

1.3.3 不良反应 记录两组患儿不良反应发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0 统计软件进行统计分析，等级资料比较采用Wilcoxon 秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患儿造口近端肠道清洁度比较(表1)

表1 两组患儿造口近端肠道清洁度比较(例)

2.2 两组患儿肠道准备过程中依从性比较(表2)

表2 两组患儿肠道准备过程中依从性比较(例)

2.3 不良反应 试验组中有4例患儿出现口服困难，其中2例出现恶心、呕吐，全部采用提前上胃管分次鼻饲处理，鼻饲后无恶心、呕吐。对照组洗肠过程中出现剧烈哭闹、活动11例(均由家长持续安抚、约束下完成洗肠过程)，其中因剧烈哭闹导致呕吐1例，延期手术1例(大量出汗后上感发热)，造口近端黏膜损伤出血3例(活动剧烈、上肢搔抓、下肢碰撞)。

3 讨论

根据中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(草案)，理想的肠道准备方法应该具有以下特点:能短时间内排空结肠的粪便、不引起结肠黏膜的改变、不会引起患者不适、依从性好、不导致水电解质的紊乱、价格适中［3］。聚乙二醇电解质散作为容积性泻剂，通过大量排空消化液来清洗肠道，不会影响肠道的吸收和分泌，从而不会导致水和电解质平衡紊乱［3］。国内、外大量研究显示［4-8］，和其他传统的肠道准备方法相比较，口服复方聚乙二醇电解质溶液肠道清洁效果理想，不良反应发生率低，已广泛应用于成人电子结肠镜、CT 检查前及结直肠手术前的肠道准备。在儿科的应用中，我院口服复方聚乙二醇电解质散溶液在儿童结肠重复畸形术前肠道准备中的安全有效应用也有报道［9］;而国外也有使用聚乙二醇电解质散进行结肠镜检和结肠手术前肠道准备的报道［10-11］;本研究将复方聚乙二醇电解质溶液用于结肠造口术后拟行关闭手术患儿的肠道准备，国内外尚少有相关报道。

对于拟行结肠造口关闭手术的儿科患者，传统的造口近端肠道清洁方法为术前晚(术前12 h)、术晨(术前1～2 h)自结肠造口近端各回流洗肠1 次的方法进行肠道准备，一方面造口患儿行近端回流洗肠时，肛管往往只能插入升结肠而不能进入回肠，结肠内的粪便清洗干净后，回肠内的粪便会随着肠蠕动不断进入结肠，最终导致部分患儿手术时结肠清洁度较差;另一方面此方法为侵入性护理操作，部分婴幼儿会产生恐惧心理，出现剧烈哭闹、活动，剧烈哭闹可导致恶心、呕吐，哭闹出汗后受凉还可引起上感发热、延期手术，而哭闹时手舞足蹈可能出现上肢搔抓、下肢碰撞致造口黏膜损伤出血，部分家长也觉得自造口插入肛管冲洗不可思议。此次研究采用术晨(术前6 h)口服复方聚乙二醇电解质散溶液的方法进行肠道准备，一方面复方聚乙二醇电解质散溶液是一种非吸收性、非渗透性的等渗全肠道灌洗液，通过大量排空消化液自上而下来清洗肠道，肠道清洁效果好，又不导致水、电解质的紊乱，快速简便;另一方面避免了侵入性操作对患儿造成的身心伤害。

在小儿结肠造口关闭手术前肠道准备中应用复方聚乙二醇电解质散的剂量及方法方面，国内未见报道，根据我院前期的临床研究:对于拟行电子结肠镜检查的小儿，按体重计算复方聚乙二醇电解质灌洗液总量，参考剂量为80～100 ml/kg，肠镜检查前分次口服，首次服用总量的1/5～1/4 左右，以后每隔20～30 min 服用1 次，每次服用总量的1/6～1/5 左右，直至排出清水样便，肠道清洁效果好，安全有效。考虑到本次研究的对象为结肠造口患儿，多为婴幼儿，依从性相对较差，只有部分结肠参与消化吸收，且缺乏肛门的控制功能，口服剂量予减半，为40～50 ml/kg，术前6 h 开始分次口服(需与前次喂奶时间间隔2～3 h，使患儿有饥饿感)，首次服用总量的1/4～1/3 以上(尽可能与日常一餐奶量相似)，剩余剂量每隔20～30 min 服用1 次，每次服用总量的1/5～1/4 以上(尽可能与日常一次饮水量相似)，直至排出清水样便停服，并不要求一定要全量服入。

本研究表明，对于拟行结肠造口关闭手术的儿科患者，采用术晨(术前6 h)口服复方聚乙二醇电解质散溶液的方法相比术前晚(术前12 h)、术晨(术前1～2 h)自结肠造口近端各回流洗肠1 次的方法进行肠道准备的肠道清洁效果满意，更容易得到患儿和家长的接受和配合，无严重的不良反应，是比较合理的肠道准备方法。但少数患儿仍存在难以进食、呕吐等不良反应，在肠造口患儿中的应用还有待进一步研究。

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