单纯减压和减压内固定治疗退行性腰椎管狭窄症术后近期效果的比较

杨 勇 刘 刚 苏义拉图

内蒙古医科大学附属医院骨科，内蒙古 呼和浩特 010050

腰椎运动节段退变常导致患者出现退行性滑脱，腰椎滑脱合并椎管狭窄引发患者出现神经性跛行以及疼痛，常见于高龄患者[1-2]。传统治疗较为保守，患者容易反复发作，手术治疗是有效的治疗方式，主要通过切除增生的组织解除神经压迫来缓解患者症状从而起到治疗效果。单纯减压术是典型治疗术式，但是容易复发，目前减压植骨融合内固定治疗的方案逐渐广泛应用。本文旨在探讨对比退行性腰椎管狭窄症患者单纯减压治疗和减压内固定融合术治疗后近期疗效的不同，为临床治疗选择方案提供参考，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年6月～2014年1月内蒙古医科大学附属医院收治48例退行性腰椎管狭窄症患者，按照治疗方式不同分为对照组与观察组。对照组：男8例，女 14 例；年龄 47～72 岁，平均（63.92±7.39）岁；病程 5 个月～11 年，平均（36.63±3.28）个月；合并退行性滑脱者L31例，L48例，L52例；间歇性跛行21例，腰痛20例。观察组：男 10 例，女 16 例；年龄 46～74 岁，平均（64.11±7.53）岁；病程 3 个月～12 年，平均（36.94±3.55）个月；合并退行性滑脱者L32例，L47例，L52例；间歇性跛行26例，腰痛25例。两组患者性别、年龄、滑脱节段等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均有临床症状并经过3～6个月各种保守治疗效果不佳，术前均实施X线、CT扫描或MRI等检查证实存在腰椎管狭窄，且所有患者无邻近节段手术治疗史。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 采用单纯减压治疗，减压中两侧椎板间实施对称开窗，将棘间以及棘上韧带完整保留，将退变小关节突内侧1/2切除，同时切除下位椎板上1/3、上位椎板下1/2、黄韧带，扩大侧隐窝后壁，患者如椎间盘突出，则摘除椎间盘，将神经根彻底松懈。若存在不稳定或退变性滑脱则常规切除相应椎间盘，行椎间植骨融合术。冲洗切口，放引流管，逐层关闭切口。减压术后指导患者实施康复性训练。

1.2.2 观察组 采用减压内固定联合治疗，内固定具体术式为：病变节段后正中切口约10 cm，常规显露两侧椎板，并双侧置入椎弓根钉，减压、切除椎间盘和椎间植骨融合术步骤同对照组。C形臂机下确认椎弓根螺钉置入位置合适后常规安放连接棒和横连杆。其余步骤同对照组。

1.3 观察指标

术后随访1～3年，末次随访时记录下列指标：①手术指标：手术时间，术中出血量，并发症。②日本骨科协会评估治疗分数（JOA）评分：总分29分，JOA评价临床优良率[3-4]，好转率=（术后JOA评分-术前评分）/（29-术前评分）×100.00%；优：好转率＞75.00%，良：50.00%＜好转率≤75.00%，中：25.00%＜好转率≤50.00%，差：好转率≤25.00%。③腰腿疼痛视觉模拟（VAS）评分：在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛，让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。④Oswestry功能障碍指数（ODI）：对10项内容进行问卷调查，包括疼痛、生活自理、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社会生活、旅行，每个问题6个选项，每个问题的最高得分为5分，选择第1个选项得分为0分，依次选择最后一个选项得分为5分。若10个问题都做了问答，记分方法是：实际得分/50（最高可能得分）×100%；若有一个问题没有回答，则记分方法是：实际得分/45（最高可能得分）×100%，如越高表明功能障碍越严重。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 21.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标及并发症

观察组手术时间、术中出血量均明显高于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表1。观察组术后2例患者发生感染，清创冲洗抗感染后痊愈，不影响内固定；1例患者术中硬脊膜撕裂，术中常规缝补。对照组2例患者术中硬脊膜撕裂也给予常规缝补。

表1 两组手术指标情况（）

表1 两组手术指标情况（）

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（mL）观察组对照组2622 t值 P值131.49±21.5492.39±15.495.9570.009277.38±34.19138.83±21.178.7490.000

2.2 两组术前、术后JOA评分及优良率

两组术前JOA评分、术后JOA评分、优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术前、术后JOA评分及优良率情况

2.3 两组术前、术后VAS评分及ODI

观察组与对照组术后VAS评分及ODI较术前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后VAS评分、ODI指数明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

表3 两组患者术前、术后VAS评分及ODI（）

表3 两组患者术前、术后VAS评分及ODI（）

注：P1：两组术前比较；P2：两组术后比较；VAS：视觉模拟评分；ODI：Oswestry功能障碍指数

组别 VAS（分） ODI（%）观察组（n=26）术前术后P值对照组（n=22）术前术后P值P1值P2值6.78±1.641.41±0.37＜0.0556.37±9.4416.68±3.55＜0.056.53±1.343.38±0.39＜0.05＞0.05＜0.0557.72±10.1526.39±4.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 讨论

退行性腰椎管狭窄症患者主要表现为腰腿疼痛、神经性间歇跛行，患者由于退行性病变导致脊椎管狭窄，进而导致相应平面管腔狭窄[5-6]，马尾神经产生缺氧、水肿、缺血等病理现象，诱发患者出现相应症状。减压是治疗退行性腰椎管狭窄的关键所在，减压治疗同时是否实施融合内固定术尚存在一些争议。本研究结果提示单纯减压治疗以及减压融合内固定治疗在JOA评价中效果接近，表明两种治疗方式近期效果均较好，既可以有效减压，同时单纯减压患者手术时间及术中出血较少，表明单纯减压患者创伤更小。因此，从此角度可以认为单纯减压术治疗有一定优势，特别对于高龄患者，手术耐受性差，实施单纯减压术可以达到较好临床效果。但是单纯减压术的远期临床效果不确定，因为单纯减压缺乏对腰椎恒定持久的约束，存在中长期失效的危险[7-8]。因此，为取得更好的中长期临床效果，应优先选择减压内固定融合术治疗，该术式可以有效地预防和治疗腰椎不稳定，利于重建脊柱稳定性[9-10]；同时既可以纠正腰椎病变部位的载荷不平衡，还可以矫正畸形，也有利于椎间隙高度的恢复，提高了植骨融合率。因此，在脊椎部分切除后，内固定物作为稳定的机械结构，可以提供长久的支撑性能。

本研究结果提示，减压融合内固定术患者VAS评分改善更加明显，提示减压融合内固定术有利于缓解腰腿疼痛并维持效果，原因主要有两方面，一是滑脱节段融合治疗有利于消除椎间活动，也降低了椎管发生二次增生狭窄的速度[11-12]，把二次增生导致的根性压迫可能性降到最低，维持腰腿疼痛缓解的效果；另外，手术切除脊椎后部结构包括部分小关节突过程中，显然存在医源性不稳定因素的可能再加患者的个体差异，通过内固定融合可以有效控制医源性不稳造成的临床症状。ODI改善反映患者功能障碍程度，很大程度上与疼痛症状等呈同步关系[13-15]，减压融合内固定术改善患者疼痛更加有效，也表明内固定融合术式利于改善患者术后功能障碍程度及生活质量。本组病例随访的VAS评分及ODI结果均提示减压融合内固定术在患者手术耐受性允许的前提下可以更好地改善术后症状及功能障碍。

综上所述，单纯减压治疗和减压内固定融合术治疗退行性腰椎管狭窄症近期效果相近，单纯减压治疗创伤更小，适合于耐受性差的高龄患者，而减压内固定融合术治疗利于改善患者疼痛症状及生活质量。但是，本组患者数量较少、随访时间较短，远期疗效有待进一步研究，临床上应该根据患者实际情况选择合适术式治疗为宜。

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