张长青：基于损伤机制的桡骨骨折分类临床意义与价值

费菲

“今天我不是改进传统分型而提出新的分型，而是提出基于损伤机制的桡骨骨折分型的理念。发生骨折时，Colles分型是摔倒时手掌着地，应力决定了骨折的分型。这些道理大家都清楚，问题是如何在实践中去应用。要把机械地对骨折进行分类、分型，变成去了解损伤发生机制、发生机制与骨折分型有什么关系？怎么看待骨折分类？了解基于损伤机制的骨折分类，对治疗有何帮助？”

在第一届解放军总医院骨科学术大会上，上海创伤骨科临床医学中心主任、上海交通大学附属上海市第六人民医院副院长张长青教授如此表示。

骨折分型，如何便于临床应用？

张长青教授主要致力于骨科疑难疾病和骨科生物材料的研究。他在国内率先开展了吻合血管游离腓骨移植的临床工作，目前已完成3000余例病例，成功率达80%以上，达到了国际先进水平。该项手术方式已在国内推广，解决了大批股骨头坏死患者的疾苦；全年手术量已超过美国Duke大学，处于国际第一的位置。他在国内首先引入PRP技术，经过10年努力，已获得国家食品药品监督管理总局批准进入市场，并实现了产业化，解决了大量疑难病的治疗，是国内为数不多的转化医学成功项目。

“今天我们来讲骨折，尤其是桡骨远端骨折，第一种分型就是Colles骨折。它是指手掌着地导致的桡骨远端骨折。由于了解骨折损伤机制，医师处理起来很明确，由于背向移位，在牵引情况下向掌侧复位即可。”张长青教授表示。一次北京下大雪，几百名骨折患者一下聚集到北京积水潭医院就诊，年轻医师们很费劲地在牵拉，而年资高的医师一会儿工夫，就轻松地为几十名患者成功实施了手法复位。这就是因为弄清楚了损伤机制，因而很好地指导了复位。

1960年起，传统的Colles、Smith和Barton骨折根据其应力特点，进行骨折描述和分类，是目前桡骨远侧骨折常用分类方式，但都不能对骨折进行完整描述，只是描述了一部分的损伤机制。对导致骨折的原因和复杂状态、粉碎程度的描述都不够详细，因此一系列经典的骨折分型被应用在桡骨远端骨折当中。

1960年，根据桡腕关节和桡尺关节的骨折线情况及与之并存的尺骨骨折情况进行分类，Frykman分型由此建立。Frykman分型一共有8型，包括Ⅰ型：桡骨远端关节外骨折；Ⅱ型：Ⅰ型+尺骨茎突骨折；Ⅲ型：桡骨远端关节内骨折涉及桡腕关节；Ⅳ型：Ⅲ型+尺骨茎突骨折；Ⅴ型：桡骨远端关节内骨折涉及远端尺桡关节；Ⅵ：Ⅴ型+尺骨茎突骨折；Ⅶ型：桡骨远端关节内骨折涉及桡腕关节和远端尺桡关节；Ⅷ型：Ⅶ型+尺骨茎突骨折。Frykman这些分类往往存在于教科书中，真正应用于临床并不多，因为它更多地描述了骨折的图像，不能满足医生对关节内损伤程度或背侧粉碎移位程度的需求，不能对骨折进行完整的描述。从Frykman分型的图像类型来看，Ⅰ型和Ⅱ型很相似，是关节外骨折；Ⅲ型和Ⅳ型很相似，是关节内骨折；Ⅴ型和Ⅵ型很相似，是涉及干骺端的骨折；Ⅶ型和Ⅷ型是严重骨折。现在我们更多的是描述为桡骨远端压缩型骨折，没有具体进行骨折分型。如果我们能把这8种分型在头脑中清晰显现，并在临床中对应使用，我们就能更好地掌握治疗方法。相比于早期传统的Colles和Smith分型，Frykman分型出现后，前两者不能描述的状态都能呈现了，但却没被医师们引入临床使用中。

1984年，详细描述关节内骨折碎片的Melone分型应运而生。这一分型较好体现了桡骨远端关节面的月骨窝完整状态。Ⅰ型：关节内骨折，无移位或轻度粉碎性，复位后稳定；Ⅱ型：内侧复合部呈整体明显移位，伴干骺端粉碎和不稳定（冲模骨折）；ⅡA型：可复位；ⅡB型：不可复位（中央嵌入骨折）；Ⅲ型：同Ⅱ型，伴有桡骨干蝶形骨折；Ⅳ型：关节面呈横向劈裂伴旋转，常见严重软组织及神经损伤；Ⅴ型：爆裂骨折，常延伸至桡骨干。以往我们对干骺端的描述较多，关节面也有描述，但在一些细节描述上，特别是对月骨多的部位压缩性骨折描述得还不够详细。Melone分型可能是对之前问题的一个解决方案，但并不能让医师更好地理解桡骨骨折的分类和分型，从而便于我们的治疗。

1990年，最为全面的AO分型问世，成为了流行版本。它对骨折做了很好的描述，尺桡骨远端骨折分为A型关节外骨折、B型桡骨部分关节内骨折、C型则是桡骨完全关节内骨折，A型和B型2种类型的结合的粉碎性骨折。在ABC分类之下，还对不同的亚分类作了清晰的描述。A1型尺骨远端关节外骨折，桡骨完整；A2型桡骨远端关节外骨折，简单或嵌插骨折；A3型桡骨远端关节外粉碎性骨折。B1型桡骨矢状面部分关节内骨折；B2型桡骨背侧缘冠状面部分关节内骨折；B3型桡骨掌侧缘冠状面部分关节内骨折。C1型桡骨关节内简单骨折，干骺端简单骨折；C2型桡骨关节内简单骨折，干骺端粉碎性骨折；C3型桡骨关节内粉碎性骨折，干骺端简单或粉碎性骨折。

为什么医师看到骨折时会想到软组织？如果把损伤机制放在诊疗的环节中，思路才能非常清晰，目的才能明确。但现在的问题是，桡骨远端骨折的分类方法由于内容复杂，方法多至不下10种，而在指导临床时都有一定的缺陷，影响了它们在临床中的使用。“基于损伤机制骨折分类，在诊疗过程中应处于第一思考的位置。当面对一名骨折患者时，我们先要了解病史，患者骨折是怎么损伤的，不同的机制会带来不同的损伤后果，治疗方法也不同。”张长青教授说。

何种分类能更有效地将各种分型进行归类，从而指导临床？基于骨折的损伤机制和传统的应力分类的分类方式，提出了Femandez分型方法，具体如下：Ⅰ型骨折：关节外桡骨远端弯曲骨折；Ⅱ型骨折：关节内、关节面剪切力骨折；Ⅲ型骨折：桡骨远端压缩型骨折，剪切力和弯曲力导致；Ⅳ型骨折：复杂桡骨及尺骨骨折脱位；Ⅴ型骨折：以上4型的组合，常为高能量损伤。手的不同受力会带来不同的骨折，垂直力的损伤相对更为严重，严重的高能量损伤既有垂直力，又有弯曲力，导致损伤特别严重。

基于力学和损伤的骨折分型，有何优点？

Femandez骨折与传统骨折对应关系：FemandezⅠ型骨折为弯曲骨折，指骨折受间接应力导致桡骨干骺端骨折；FemandezⅡ型骨折为关节面剪切骨折。

Fryman骨折与传统骨折对应关系：FemandezⅠ型骨折对应：Smith骨折（关节外，手背受力）和Colle骨折（关节外，手掌受力），同时也是FemandezⅠ型骨折，因为这也是一个受到弯曲力的关节外骨折；FerrandezⅡ型对应Barton骨折、FrykmanⅡ型，都是受到剪切力的关节内骨折，位置可能是手掌掌侧或背侧；FemandezⅢ型骨折对应FrykmanⅢ型。这些基于受力的分型，让我们很容易掌握桡骨远端的骨折，根据医师的需求，可以进一步扩展描述成Femandez或AO分型。

从临床思维角度来讲，就是要求患者描述骨折损伤的原因，这对治疗非常有益。对桡骨Colle骨折（关节外骨折，手掌受力）的保守治疗是闭合复位石膏外固定治疗，了解到受力是掌侧应力，复位就会变得很容易；如果是压缩损伤，就要采用牵引复位。治疗中需要重点强调这些最基础的传统理论和方法。比如，一个骨折患者，经诊断为FemandezⅠ型骨折，如果受力方向是手掌侧就是Colle型骨折，如果受力是手背侧就是Smith型骨折。对骨折力学描述清楚了，我们就知道应该保守治疗还是手术治疗。复位困难或复位后不易维持者，往往需要手术复位，通过手掌侧切口进入；手法复位则是采用与应力方向相反的方式。

比如，当掌侧受到弯曲压缩应力骨折，掌侧的移位、关节面全部性骨折伴有周围多处软组织挫伤，且发现有小骨块，利用间接复位和直接复位技术，采用牵引加掌侧钢板和螺钉固定，手术操作简单，效果很好。“骨折千万不要拼积木，对小骨块的处理不要放在最重要的位置，而要看整体。对于压缩型骨折，宜采用钢板内固定的治疗方式。”

张长青教授强调，重新强调基于损伤机制对骨折进行分型，有助于理解各分型之间的联系；用损伤机制对骨折进行分型，能更好地理解各种骨折之间的动态关系，指导临床过程中的诊断和治疗。了解患者骨折损伤机制是所有骨折治疗中最核心、最重要的环节。基于损伤机制骨折分型对治疗的意义，保守治疗是根据损伤的反向受力方向，进行合理的复位加外固定。手术治疗则是用反向受力方式结合直接复位，易于骨折的复位和固定。

链接 挑战疑难手术，创新腓骨移植术

病例1 智救“玻璃腿”

一名9岁女孩自6岁起频频发生骨折，双腿犹如“玻璃腿”，一摔倒就易发骨折，已经历了3次手术。之前孩子因先天性骨质问题，左腿骨折愈合后，股骨远端两侧生长不同步，致使膝盖外突呈“﹥”样畸形，髌骨明显移位，且比右腿短了4厘米。畸形问题还未解决，左髋又莫名骨折，由于位置特殊，无法手术，牵引治疗效果欠佳，骨折端久不愈合，导致只能坐轮椅。

孩子就诊于第六医院后，张长青教授经检查发现，她的左腿股骨头和股骨干之间因先天缺少股骨颈的连接，股骨干上移形成了一个假关节，假关节长期使用导致躯干发生变形。X线片可见髋关节先天发育不良，髋臼较正常儿童浅，因此手术第一步就是要重建股骨颈。

孩子仅9岁，手术的关键要素是不能伤及骨骺，手术难度较大。张长青教授先将移位的股骨干复位后并作固定，随后取下孩子左小腿约12厘米长的一段带血管的腓骨，对折后将腓骨的一端植入股骨干，另一端插入股骨头固定好，然后进行血管吻合，手术非常成功。术后孩子左髋关节功能基本恢复，可正常转动并顺利出院。由于膝关节的畸形，孩子还不能正常行走，等恢复半年后，再做第二阶段的手术——扳正膝关节。

病例2 游离腓骨重建股骨

一名13岁男孩车祸后接受了切开复位手术，半年后取出空心钉开始扶拐行走。没多久，男孩右腿出现疼痛，无法长时间行走。医院检查显示男孩股骨头已经坏死，男孩家长慕名找到张长青教授。张长青经检查发现，由于男孩骨折后的畸形愈合，造成髋关节的间隙消失，股骨出现结构异常。张长青教授用带血管游离腓骨，为男孩重建股骨，手术历时两个小时顺利完成，术后移植的骨头周围隐约可见骨芽。

股骨坏死被称作“不死之癌”，是国际骨科领域头号疑难病。欧洲研究数据显示，使用材料适当用于有适应证的患者并能准确安装，患者使用人工关节15年以上，90%以上不需要考虑更换；患者使用人工关节20年以上，大约有80%的患者可以不考虑更换，“但对于人体而言，人工关节还属于异物植入，容易发生感染及其他并发症等问题，只适用于无其他治疗办法、功能无法恢复的晚期患者。”

而相比于股骨头对人直立行走、活动、劳动起到的支撑作用，小腿腓骨并不起人体承重的作用，数万例手术已证实，切除腓骨对人体不会导致明显著的不良影响。“而在骨科重建外科中，骨畸形、骨缺损、整形中重建下颌骨都可采用自体腓骨移植技术，可见腓骨的组织修复作用是十分重要的。在患者股骨头坏死但还未发生变形前，将带血管的腓骨移植到坏死的股骨头里，能保障力学性能，重建血供，提供有活力的骨和血管形成细胞，实现保留自体股骨头、维持有功能的髋关节的目标。”张长青教授说。

“带血管游离腓骨移植术”已成为美国治疗股骨头坏死的治疗规范，但还存在缺陷，如获取带血管蒂腓骨切口长、手术时间长、小腿供区和髋部并发症发生率高，技术难度大、需两组医师同时手术等。

2000年，张长青教授率领团队率先在国内引进“带血管游离腓骨移植术”，迄今已成功完成3000余例各类股骨头坏死治疗，治愈率达86%左右。他主持的相关研究成果相继获得了上海市医学科技二等奖、中华医学科技三等奖和上海科技进步三等奖。

张长青团队在手术技术上进行了创新，并发症明显低于国外同类术者，即运用“切取游离腓骨三步法”来开展新手术：离断腓骨后解剖周围结构，显露血管并切取腓骨，此举一下将获取游离腓骨手术时间，从平均1小时缩短至15分钟。需要指出的是，“带血管游离腓骨移植术”目前仅适用于中低程度的股骨头坏死患者。

专家小传

张长青，现任上海交通大学附属第六人民医院副院长，上海市创伤骨科临床医学中心主任，四肢显微外科研究所所长。兼任亚太重建显微外科候任主席、中华医学会显微外科学分会候任主任委员、中国医师协会骨科医师分会副会长、中华医学会骨科分会委员、中华医学会骨科分会创伤学组副组长、中国医师协会创伤委员会副主任、上海市医师协会骨科医师分会会长、上海市医学会显微外科分会名誉主任委员、上海市医学会骨科分会副主任委员；担任《国际骨科学杂志》主编、JBJS（Br）特邀审稿专家等多个杂志编委。承担并完成国家重点项目及市级各类科研项目10余项，发表论文180余篇，其中SCI论文87篇，主编专著12部、主译专著5部，其中《Wiesel骨科手术学》获得2014年上海市优秀图书一等奖。