24例重症恙虫病合并多器官功能不全患者的临床特征

吴超 ，孙明 ，游萍 ，顾勤

1.南京大学医学院附属鼓楼医院集团宿迁市人民医院急诊中心,江苏宿迁 223800；

2.南京大学医学院附属鼓楼医院重症医学科，江苏南京 210008

恙虫病为一种在夏秋季节发生，由恙螨所传播的急性传染病，病原菌为恙虫立克次体，在我国多发生于长江以南的地区，近年在江苏长江以北地区陆续出现流行报道。该院自2009年首次报告恙虫病以来，近几年出现暴发疫情，且每年感染病历报道数呈现不断上升趋势[1]。恙虫病临床上主要表现为持续高热、毒血症、皮疹、焦痂、淋巴结肿大等。病情轻重不一，从单纯发热到多器官衰竭甚至死亡，据报道重症恙虫病病死率可高达35%[2]。王原平等[3]报道的恙虫病受累器官数目与病死率呈正相关，误诊、漏诊、治疗不及时是患者出现多器官功能障碍综合征的主要原因之一。该研究通过对重症恙虫病患者的临床表现、实验室检查、影像学表现，阐明重症患者的临床特征，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 患者的选择

选择2014年8月—2015年8月该院收治的24例为重症恙虫病并发多器官功能不全患者。诊断标准依据2007年出版的《内科疾病诊断标准》(第二版),制定的诊断标准[4]。重症恙虫病判定标准:符合下列之一并发间质性肺炎或呼吸困难肾衰竭；伴意识改变的脑膜脑炎；体克；心肌炎；消化道出血或死亡的标准进行[4]。

1.2 流行病学

其中16例（67%）患者为农民从事田间劳作，3例（12%）为园林绿化民工，1例（4%）学生有野外活动史，其他2（8%）例，以上均有田地、草丛、树林等接触史。

表1 重症恙虫病患者入院时实验室检查（s）

表1 重症恙虫病患者入院时实验室检查（s）

PLT(×109/L)CRP(mg/L)PCT(ng/mL)D2-聚体(ng/mL)CK(U/L)84±23.658.5±38.11.8±0.88068±929.1145.5±11.326.9±37.9 627.8±377.3

1.3 临床观察

严密观察患者生命体征及临床症状体征的改变，入院时行血、尿、便常规、肝肾功能及心肌酶、血气分析检查，胸部CT、心脏彩超及腹腔和淋巴结彩超等检查，记录患者治疗过程中体温变化、器官功能等各项指标。

1.4 统计方法

应用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料统计前进行正态性检验，符合正态分布者以（s）表示。

2 结果

2.1 基本情况分析

其中男11例，女13例，年龄46～88岁，平均年龄(64±15)岁，发病至入院时间 2～14 d，平均(3.5±3.9)d,入院时序贯器官衰竭评估(SOFA)评分为（15.2±5.8）分，急性生理和慢性健康(APACHE)II评分为（19.2±8.2）分均有明显升高。

2.2 临床表现

24例患者首发症状均为发热，多表现为稽留热，体温 37.8～40.8℃，平均体温（38.8±0.8）℃，出现皮疹及焦痂23例（96%），多在腋窝、腹股沟、臀部等潮湿及隐蔽部位。 咳嗽19例（79%），头痛 15例（62%），恶心、呕吐 7例（29%），腹泻 5例（21%），呼吸困难 8例（33%），意识障碍 2例（8%）。

2.3 实验室检查

24例患者外斐氏反应阳性8例（33%），血常规WBC升高 19例（79%）、PLT下降 15例（63%）， CRP、PCT、D2-聚体炎症指标均明显上升，心肌酶有不同幅度升高，见表2。

2.4 器官系统功能障碍

24例患者入院时2例（8%）存在循环功能障碍，需使用血管活性药物维持；20例（83%）患者合并肝功能不全，谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）均轻中度升高；14例（58%）患者存在低蛋白血症；12例（50%）患者合并急性肾损伤，肌酐（Cr）轻度升高；10 例（42%）出现呼吸衰竭，血气分析提示氧合指数下降。见表3。

2.5 影像学特点

20例患者胸部CT表现为间质性渗出伴有条索影，14例出现胸腔积液，7例出现心包积液。彩超检查16例脾肿大，13例提示淋巴结肿大。

2.6 治疗与转归

24例患者在确诊后均予阿奇霉素静脉输注，2例（8%）出现严重的呼吸衰竭予以无创呼吸辅助通气，3例（13%）入院时已出现感染性休克，多巴胺维持血压。出现心、肝、肾及血液系统等患者给予保肝降酶、营养心肌、强心、利尿等治疗。其中23例（91%）应用阿奇霉素后体温48 h内恢复正常，1例（4%）肺部并发症严重，体温在持续5 d后正常。1例（4%）81岁高龄患者，入院时出现已呼吸衰竭、严重低蛋白血症、心包及胸腔多浆膜腔积液、肝肾功能损坏等多脏器功能不全，入院后病情持续恶化，最终因多器官功能衰竭（MODS）而死亡。

表2 重症恙虫病患者入院时器官系统功能状态（s）

表2 重症恙虫病患者入院时器官系统功能状态（s）

Cr（ummol/L）BNP（pg/mL）160.8±89.129.3±2.8109.4±56.43141±15.8 241±16.7

3 讨论

恙虫病是由恙虫病立克次体引起的急性传染病。恙虫病患者各年龄组均可发病，但重症患者多为高龄患者，且确诊后使用阿奇霉素时间距发病日多大于5 d。因此年龄及发病时间与恙虫病的预后有很大关系。恙虫病的基本病理改变是立克次体侵犯血管内皮细胞引起的血管炎和血管周炎导致组织器官充血、水肿，细胞变性以致坏死[5]。这样的微血管病变常累计心、肺、脑、肾、肝等器官引起心肌炎、间质性肺炎、脑膜脑炎、急性肾损伤、肝损害、脾大、淋巴结肿大等多脏器损伤。因此恙虫病患者存在发生MODS的病理基础，是MODS的高危人群[6]。 在实验室检查方面：Kim 等[7]报道，WBC＞10×109/L,PLT＜100×109/L，Alb＜30 g 是疾病进展为重症的独立危险因素，与该研究结果一致。CRP、PCT、D2-聚体水平常用来作为评价炎症的预后指标[7-8]，此研究发现重症患者CRP、PCT、D2-聚体水平均明显升高，考虑病原微生物的入侵引起的人体导致全身广泛的小血管炎性反应，组织细胞变性坏死，继而刺激肝细胞合成并产生C反应蛋白、降钙素原及导致凝血与抗凝血功能紊乱相关。

临床上常用SOFA评分及APACHE-II评分等危重患者评分系统评价患者疾病严重程度并预测预后或病死率。此研究发现危重恙虫病患者SOFA评分及APACHE-II均明显升高。从影像学表现来看重症患者间质性肺炎病变范围广泛，多累计双肺且常伴有胸腔积液及心包积液多浆膜腔积液，严重患者并发呼吸衰竭，均为Ⅰ型呼吸衰竭，与患者恙虫病立克次体感染间质性肺炎肺弥散功能障碍所致，在阿奇霉素有效抗感染后多在2～4 d改善，一周后复查胸部CT间质性渗出可明显吸收。

综上所述，重症恙虫病发生率较高，掌握重症恙虫病患者的症状体征及实验室影像学特点对于判断患者预后和治疗方面的指导具有重要意义[9-10]，该研究显示确诊恙虫病后，尽早给予阿奇霉素抗感染及合理的器官功能支持治疗，可明显降低重症恙虫病患者的病死率。

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