浅谈高血压患者社区系统化管理

张秋菊

【摘要】高血压是一种严重影响人类健康的慢性非传染性疾病，随着人们生活方式的改变和工作节奏的加快，高血压的患病率逐年上升。近年来，我国高血压患者的系统化管理逐渐受到社区卫生服务机构的重视，相对来说有了一定的进展，但仍然处在初级阶段，还存在一些问题。高血压患者的社区系统化管理措施主要包括：建立高血压社区卫生团队，健康指导，包括运动指导、饮食指导、用药指导、心理指导。

【关键词】高血压；社区医疗；健康教育

【中图分类号】R544.1 【文献标识码】B

高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，是脑卒中、冠心病及脑衰竭发病与死亡的主要因素之一。因此，行之有效的控制高血压，对脑血管疾病的发病率及死亡率[1-3]具有良好的预防。近年来，由于人们现代生活方式的改变，高血压的患病人数不断增加，在我国基层卫生服务中心已成为高血压及其他慢性病防治的不可或缺的力量。现就社区对高血压患者的系统化管理整理如下。

1 首先建立高血压社区卫生服务团队

通过组建高血压社区医疗团队（团队主要成员即为经验丰富的医生和护士），对社区内高血压患者进行上门登记随访，完善信息，建立健康档案，调整生活方式、密切关注血压监测情况以及其他诊疗情况等，定期监测血压并复查相关项目。为已记录患者建立电子化档案，按高血压水平，危险因素等进行归类，评价、制定治疗计划。医患并互留电话，以便为患者提高便捷，优质的社区卫生服务。为了配合社区对高血压患者的管理，相关地区制订了相应的医疗政策，提供最基本的便捷、优质的社区卫生服务[4]。

2 健康指导

健康指导包括（1）运动指导。合理的运动有利于血压的控制，一般而言，最理想的是每周减重0.5～1 kg。根据患者的基本情况，帮助患者制定科学、合理的有氧运动。轻度高血压患者可以适度的参加体育活动，如：散步、慢跑、游泳、打太极拳等；中度高血压患者应避免剧烈的消耗运动；重度高血压患者应建议绝对卧床休息。（2）饮食指导。饮食指导在高血压的健康指导中是尤为重要的一项，因为不良的饮食习惯是导致高血压患病率提高的重原因之一。由于高钠盐会引起血压升高，因此，高血压患者首先是要低盐饮食。低盐饮食目标是：每天摄入食盐量应低于6 g。食盐量应减去烹调中用酱油的含钠量，3 mL酱油相当于1 g盐。尽量不吃或少吃以下菜品：如酱菜、腐乳、腌制品、腊肉、海贝类、空心菜等。其次，肥胖也可诱发高血压[5]，因体重增加，体内血容量也随之增加，心脏必须加重负荷，才能把血液输送至各血管，同时使血压增高。因此高血压患者要严格控制营养和热量的摄入，饮食以低盐、低脂为宜，可以食用如鱼类、瘦肉、牛奶，杂粮、芹菜、海带等。避免香肠、咸肉、黄油等含钠盐量较高的各类加工食品。避免辛辣刺激食物，多吃新鲜蔬菜和水果等。饮食中要维持足够的钾、钙和镁的摄入，因低钾也是高血压发病的危险因素之一。要养成健康、规律的饮食习惯，戒烟、酒，不可暴饮、暴食。（3）用药指导。根据《中国高血压防治指南2010》：降压目标是<140/90 mmHg；≥65岁的老年人降压目标是<150/90 mmHg，如果能耐受还可进一步降低至140/90 mmHg；慢性肾脏疾病、糖尿病及冠心病的降压目标为130/80 mmHg。向患者讲解高血压的分级及降压目标，指导患者每天至少一次自测血压，有利于提高患者治疗的依从性。并告知患者高血压治疗应按照医嘱进行长期服药，让患者及家属了解药物的一般情况。根据患者的病情监测其血脂和血糖等指标的变化，同时监测心电、眼底的检查等，一旦发现有合并症，立即给予干预治疗。（4）心理指导。高血压可随精神紧张、情绪激动、心理压力等问题而升高，并且高血压患者通常需要终身服药，会给大多数患者带来焦虑、抑郁等情绪。因此，社区管理人员需要与患者及家属进行心理干预，根据患者自身性格特点进行有针对性的心理治疗。为患者解答疑惑，建议患者积极调解情绪，调整心态，多与人沟通，保持健康生活态度，多培养兴趣爱好，树立战胜疾病信心。还要与患者家属沟通，尽量减少患者情绪波动，避免对患者精神刺激，帮助患者进行心理疏导，相关研究显示心理干预对血压的稳定，以及减少并发症发生具有重大意义。

3 结 语

高血压是一种慢性疾病，患病人群数目日益庞大，并趋于年轻化，它是引发心血管疾病，导致高死亡率的首要原因。由于高血压的治疗是一个漫长的过程，因此很多患者不能坚持治疗，导致血压不稳定。单纯的医院治疗已经不能满足患者的需要，因此社区卫生服务机构的系统性规范化管理更能帮助患者控制血压的稳定。社区系统化治疗是从对高血压的认识、运动指导、饮食指导、用药指导及心理干预等多方面的健康指导，使患者意识到按照科学的方法治疗高血压的重要性，保护靶器官，减少并发症的发生。通过对社区高血压患者进行系统化管理发现，健康管理仍存在一定的问题，如高血压医疗保险制度未与高血压患者社区系统化管理相结合，管理经费不足，医务人员配置不足，药物品种明显不够等；随访深度和频度不够，这些问题都亟待解决。相信随着社会的不断发展，政府必将加大对于高血压疾病防治的支持力度，我们期待社区高血压患者的系统化管理将面临更广阔的美好前景。

参考文献

[1] 陈泽萍.糖尿病社区管理和综合干预对糖尿病患者病情控制的疗效观察[J].求医问药.学术版，2012，10（12）：480.

[2] 樊吉义，张桂萍，蔡 军，等.东湖区高血压社区管理效果评估研究[J].现代预防医学，2011，38（22）：4635-4636，4644.

[3] 李培英，黄 海，陈云龙，等.活化血小板对高血压患者脑梗死发病率的影响研究[J].实用中西医结合临床，2012，12（322）：24-25.

[4] 吴 萍，顾大华，肖定洪，等.进行社区健康管理小组干预的效果评价[J].社区医学杂志，2011，8（17）：4-5.

[5] 霍 勇.内科学.8版[M].北京：人民卫生出版社，2013：

257-271.