宫腔镜在治疗内生型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中的作用*

卢玲

(泰安市妇幼保健院妇科，山东泰安271000)

宫腔镜在治疗内生型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中的作用*

卢玲

(泰安市妇幼保健院妇科，山东泰安271000)

目的探讨宫腔镜在治疗内生型子宫剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中的作用。方法2010年2月至2012年6月，泰安妇幼保健院诊治的内生型CSP患者共76例，分为两组，42例应用米非司酮6天后行吸宫术，为对照组;34例应用米非司酮3天后行宫腔镜CSP病灶切除术，为研究组。比较两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、血清β-HCG降至正常的时间、病灶吸收时间等。结果研究组血清HCG降至正常的时间、术后住院时间均少于对照组患者，差异有统计学意义(p＜0.05)，术中出血量与对照组相当(p＞0.05)，在手术时间上相比对照组有所延长。结论宫腔镜治疗内生型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠安全可行。

宫腔镜;子宫瘢痕妊娠;剖宫产

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵着床于剖宫产瘢痕处的异位妊娠，是剖宫产术后严重的远期并发症，可能导致胎盘植入、子宫破裂甚至孕产妇死亡［1］。近年来由于世界范围内剖宫产率不断上升及诊断技术的不断发展和进步，CSP发生率不断上升。为探讨内生型CSP患者合理的治疗方法，本研究回顾性分析了泰安市妇幼保健院收治的76例内生型CSP的结局，评价宫腔镜治疗内生型CSP的安全性及可行性。

1 资料和方法

1.1 研究对象2010年2月至2012年6月，泰安妇幼保健院诊治的内生型CSP患者共76例。纳入标准为(1)剖宫产史;(2)停经史，尿妊娠试验(+);(3)按Godin等［2］的诊断标准行三维盆腔彩超检查提示CSP;(4)按Vial等［3］的分类标准，根据超声及MRI影像学数据归为内生型，即妊娠囊附着在瘢痕处，向宫腔内生长;(5)术后病理检查结果提示绒毛组织;(6)患者无凝血障碍;(7)临床数据完整;(8)住院期间未行与CSP无关的其他疾病的治疗，同时排除滋养细胞疾病等。患者年龄22～44岁，平均(30±3)岁，孕次2～5次;76例患者中有1次剖宫产史者59例，2次剖宫产是者17例，均为子宫下段剖宫产术;末次剖宫产距本次妊娠时间最10个月，最长20年，中位时间为58个月;本次妊娠停经时间42～101天，术前测定血清β-HCG为386～10687U/L。

1.2 方法

1.2.1 分组76例患者中，42例应用米非司酮6天后行吸宫术，为对照组;34例应用米非司酮3天后行宫腔镜CSP病灶切除术，为研究组。两组患者的停经时间、术前CSP病灶大小、血清β-HCG及血红蛋白水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2.2 术前评估对CSP病灶大小、与子宫前壁肌层的关系、血清β-HCG水平升高程度、阴道出血情况肌全身状态等进行综合评估。术前口服米非司酮50mg/次，每天2次，分别于6天、3天后行手术治疗。

1.2.3 手术方法对照组行常规经阴道吸宫术。研究组行常规阴道准备，并于术前1小时阴道后穹窿放置米索前列醇片200μg，硬膜外麻醉，采用德国WISAP公司生产的宫腔镜系统，自动膨宫机，膨宫介质为甘露醇，膨宫压100～130 mmHg(1mmHg =0.133 kPa)，切割电极功率为60～100W。患者取膀胱截石位，留置尿管并夹闭，腹部超声监测，扩张宫颈(扩宫器至10～11号)，宫腔镜探查确认妊娠物位置及CSP类型，宫颈2点及10点处注射1.5～2.0ml垂体后叶素稀释液6单位，电切环电凝妊娠物周边后逐层电切，尽量保留足够的子宫壁厚度，清除妊娠病灶，创面电凝止血，取出组织送病理检查，如有活动性出血，适当电凝较明显的出血点后宫腔放置Foley双腔气囊导尿管并注水15ml，以压迫创面并引流，术后24小时逐渐放水，拔出气囊导管，术后给予缩宫素10u静脉滴注，预防感染治疗48小时。术后2天复查HCG，以后每周复查1次至正常。

1.3观察指标及随访比较两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、血清β-HCG降至正常的时间、病灶吸收时间等。76例患者均随访至术后1年，术后每周复查血清β-HCG水平，直至正常，并记录首次月经复潮时间并指导患者选择合适的避孕方法。

1.4 统计学方法采用SPSS17.0软件进行资料的统计学处理，所有数据以±s表示，组间比较采用独立样本t检验。

2 结果

对照组42例中2例因术中出血汹涌，转行开腹CSP病灶切除术。其余40例均顺利完成手术。研究组34例患者均一次手术成功，术后复查彩超均显示子宫峡部无明显病灶。宫腔镜手术患者血清HCG降至正常的时间、术后住院时间均少于对照组患者，差异有统计学意义(P＜0.05)，术中出血量与对照组相当(P＞0.05)，在手术时间上相比对照组有所延长。见表2。76例患者切除的病灶组织均送组织病理学检查，均于子宫肌层内见到绒毛组织，与术前的CSP诊断相符。

表2 各组患者的观察指标比较

3 讨论

内生型CSP的诊治特点［4］:内生型CSP为表浅植入，胚胎表浅种植于子宫瘢痕部位，孕囊向子宫峡部及宫腔方向生长。B超或MRI显示孕囊向子宫峡部与或宫腔内突出，未明显向膀胱方向突出，妊娠部位子宫壁较厚。此类患者的处理方法选择较多:(1)药物保守治疗:选择MTX或米非司酮，但效果不肯定，易出血，失败率高，治疗周期长，存在切除子宫、不能获得病理标本从而漏诊滋养细胞疾病等风险。(2)药物+清宫术:选择血清β-HCG水平低、病灶小、病情稳定的患者，可以提高治疗的成功率，但不良反应较大、出血多、存在子宫穿孔、胚胎组织遗留的可能且治疗周期长，最好配合超声监护。(3)子宫动脉栓塞+药物治疗+清宫术:此种方法存在化疗毒副反应及介入手术相关并发症、治疗费用昂贵等缺点。(4)宫腔镜手术:近年来的研究结果提示，宫腔镜手术可作为CSP治疗的一个选择，本资料也显示，术前行药物治疗后手术可增加安全性。

宫腔镜治疗内生型CSP的优点:(1)定位准确，可明确妊娠组织的部位、大小及形状，可更安全、更彻底地清除妊娠物并减少并发症，还可以发现其他宫腔异常;(2)电凝止血效果确切，能大大减少术中出血;(3)可弥补单纯药物治疗的不足;(4)手术时间短，创伤小、无切口、恢复快;(5)结合超声可以避免子宫穿孔及盆腔内脏器损伤等并发症的发生。对于血清β-HCG＜5000U/L，B超未提示孕囊突向子宫浆膜层，病灶周围未见丰富血流，包块最大经线＜3cm的病例可考虑宫腔镜手术治疗。如果术后出血，可以使用宫腔内放置Foley双腔气囊导尿管注水压迫止血，效果肯定，利于观察出血量，与传统宫腔内纱条填塞相比不易感染。但导尿管气囊充盈直径达到3cm以后，囊腔呈长椭圆形，继续注水横向直径增加不明显，且由于子宫后壁存在弹性，其对直径＞3cm的残腔出血面压迫的效能就会下降;另外，病灶较大、子宫壁较薄时，易导致手术视野缩小、手术时间延长，从而易出现水中毒、子宫穿孔;鉴于以上原因，本研究行宫腔镜手术的病例是内生型、病灶最大经线≤2.5cm的CSP患者，气囊与残腔的密合度更好，妊娠处残余的子宫壁组织张力足够，保证了压迫止血效果。另外，在术中适当使用垂体后叶素宫颈注射，可以有效地减少出血及手术时间，配合导尿管气囊的使用可以减少病灶残腔电凝，避免过多的组织破坏，有利于子宫术后修复，良好的止血效果也扭转了对血清β－HCG水平变化的影响。本研究结果也显示，宫腔镜手术可以直视下判断妊娠部位与子宫瘢痕的关系，弥补了敏感度为86.4%的阴道超声诊断CSP的不足，也可较早地取得组织，进行病理检查，以避免妊娠滋养细胞肿瘤的诊治延误。另外，单纯宫腔镜手术避免了化疗药物的毒副反应及介入手术的创伤性和昂贵费用，也有利于缩短治疗随访周期。

综上所述，宫腔镜手术治疗病灶最大经线≤2.5cm的内生型CSP疗效确切，可以有效保留患者的生育功能，并有立即转为开腹手术的优势;但应尽可能在超声或腹腔镜监护下进行。宫腔镜手术是否可以作为其他型CSP患者的首选治疗方式，还有待更多的前瞻性大样本临床研究和远期效果的观察。

［1］中华医学会计划生育学分会.剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识［J］.中华医学杂志，2012，92:1731－1733.

［2］Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar［J］.Fertil Steril，1997，67:398－400.

［3］Vial Y，petignal P.pregnancy in a cesarean scar［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16(6):592－593.

［4］杨清，朴曙花，王光伟，等.宫腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠64例临床分析［J］.中华妇产科杂志，2010，45:89－92.

R

B文献标识码:1004-7115(2015)11-1273-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.11.028

2014-01-08)

卢玲(1966—)，女，主任医师，主要从事妇产科工作。