非痴呆型血管性认知障碍患者康复训练后认知功能的研究*

刘云霞 王佩佩 曹春燕 吕少萍

(青岛市中心医院康复医学科，山东青岛266042)

非痴呆型血管性认知障碍患者康复训练后认知功能的研究*

刘云霞 王佩佩 曹春燕 吕少萍

(青岛市中心医院康复医学科，山东青岛266042)

目的研究非痴呆型血管性认知障碍患者(vascular cognitive impairment-no dementia，VCIND)在康复训练前后认知功能的变化情况。方法收集符合标准的VCIND患者50例，随机分成治疗组和对照组，所有患者均行常规康复训练，治疗组在常规康复训练的基础上予以认知训练，分别对患者进行康复训练前后认知量表的各项评分。结果康复训练后治疗组和对照组患者认知量表各项评分均提高(P＜0.05)，且视空间与执行功能、延迟回忆方面提高更明显(P＜0.05);治疗组各项指标变化较对照组差异有统计学意义(P＜0.05)。结论早期认知训练可以更好地促进VCIND患者的认知功能，极大地提高患者日常生活和社会适应能力。

非痴呆型认知功能障碍，血管性;评定;康复治疗

非痴呆型血管性认知功能障碍(vascular cognitive impairment-no dementia，VCIND)是血管性认知障碍(vascular cognitive impairment，VCI)重要的临床亚型［1］，此类患者早期认知功能损害较轻，不易引起重视，但通常能逐渐进展，最终导致血管性痴呆，从而严重地影响患者的生活质量［2］。因此，对VCIND患者进行早期筛查和诊断，并采取有效的干预措施对于防治血管性痴呆具有重要意义。本研究观察VCIND患者康复训练前后认知功能的变化情况，为VCI的早期诊断及治疗提供有效依据。

1 资料与方法

1.1研究对象选择2013年9月－2015年3月在青岛市中心医院康复科病房及门诊的VCIND患者50例，其中男26例，女24例，平均年龄(61.57± 10.32)岁，平均教育年限(8.48±3.65)年。采用随机数字表法将入选的50例患者随机分成26例治疗组(男14例，女12例)和24例对照组(男12例，女12例)。两组患者的年龄、性别、受教育年限等一般资料比较，差异无统计学意义。VCIND的诊断标准［3］为:(1)不符合痴呆标准;(2)认知损害被认为是血管性，有突然起病、阶梯样病程、斑片状认知损害的证据;有动脉粥样硬化证据、局灶体征和影像学证据;存在血管性危险因素，但不含仅有血管性危险因素而无梗死/缺血体征者。病例排除标准:可引起认知功能障碍的其他非血管性疾病;严重的内科疾病;有意识障碍、癫痫、精神病、失语、严重听力障碍者。受试者或其家属对本研究均知情同意，并签署知情同意书，且均能配合检查。

1.2方法

1.2.1认知量表评定采用简明精神状态检查(mini-mental state examination，MMSE)、蒙特利尔认知评估量表-中文版(Montreal cognitive assessment scale，MoCA)、及临床痴呆量表(clinical dementia rating，CDR)对所有受试者进行评分。其中MMSE满分为30分，文盲(未受教育)评分≤20分为有认知障碍，小学文化(教育年限≤6年)评分≤23分为有认知障碍，初中及以上文化(教育年限＞6年)评分≤27分为有认知障碍［4］。MoCA检查大约需10分钟，总分30分，英文原版的测试结果显示＜26分有认知障碍;如果受教育年限≤12年则加1分［5］。各个量表均有两名以上医师评定，每个量表评定要前后相差1小时以上。

1.2.2康复训练两组患者均行常规康复治疗，采用运动疗法，以运动再学习为主，主要是良肢位的摆放、被动关节活动、早期坐位及坐位平衡、站立平衡、重心转移、跨步、手杖使用、步行、上下楼梯及ADL等训练。每组患者每天训练一次，每次40min，每周5次。并且两组患者继续既往基础用药。治疗组针对患者不同的认知障碍设计训练题目:①注意力训练:写满随机排列的“0～9”10个数，要求患者在一定时间内找出特定的数字，然后逐渐增加难度，在几个相似的图形中找出与目标卡相同的图形等。②定向力训练:将患者熟悉的照片集中起来反复辨认，并逐步缩短显示时间。③视觉空间结构能力训练:如临摹各种平面与立体图形等;在结构或功能活动场所中逐步增加环境中空间关系的复杂性。④记忆训练:指导患者使用记忆辅助工具，协助其完成日常生活中的记忆任务。此外还有助记术、联想法、故事法等。⑤计算力训练:包括数字认识、数字游戏或作业等。⑥执行功能与解决问题能力训练:让患者按照标志去医院看病或附近商场购物、挑选指定物品、付费与结算及处理问题状况等。⑦语言与交流障碍训练:按语言与交流障碍的不同类型进行针对性训练，训练方法同失语症。以上认知训练每天训练一次，每次40min，每周5次。

1.3统计学方法采用SPSS17.0软件进行统计学处理。计量资料以±s表示，数据比较采用t检验，组间比较采用方差分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者康复训练前后MMSE和MoCA量表评分比较治疗前两组病例MMSE和MoCA量表得分差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后两组患者MMSE、MoCA量表评分均较治疗前提高，差异有统计学意义(P＜0.05);且治疗组MMSE和MoCA量表评分较对照组提高更明显，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 治疗组和对照组训练前后MMSE、MoCA量表评分(分，±s)

表1 治疗组和对照组训练前后MMSE、MoCA量表评分(分，±s)

注:与治疗前组内比较，aP＜0.05;与对照组治疗后比较，bP＜0.05。

项目治疗组训练前训练后对照组训练前训练后MMSE总分20.3±4.1223.5±3.75ab20.98±4.1222.6±3.72aMoCA总分17.6±3.4820.5±3.24ab18.23±3.7619.23±3.59a

2.2两组患者康复训练前后MoCA量表各项评分结果治疗后两组病例除抽象和定向力两方面评分无明显提高外(P＞0.05)，其他各项评分均较治疗前提高，差异有统计学意义(P＜0.05);且视空间与执行功能、注意力、延迟回忆方面评分提高更明显，差异有统计学意义(P＜0.01);治疗组治疗后各分项评分提高较对照组更明显(P＜0.01)。见表3。

表3 治疗组和对照组治疗前后MoCA各项评分(分，±s)

表3 治疗组和对照组治疗前后MoCA各项评分(分，±s)

注:与治疗前组内比较，aP＜0.05;与对照组治疗后比较，bP＜0.05。

组别例数MoCA 总分视空间与执行功能命名注意语言抽象延迟回忆定向治疗组治疗前2617.5±3.532.5±0.922.99±0.013.78±1.321.92±0.880.34±0.781.12±1.244.73±1.39治疗后2620.1±3.38ab3.48±0.83ab3.00±0.024.67±1.01ab2.27±0.780.56±0.681.51±1.45ab5.11±1.14对照组治疗前2418.04±3.912.88±0.712.95±0.483.82±1.261.96±0.590.35±0.611.21±1.055.16±1.04治疗后2419.25±3.58a3.25±0.67a2.99±0.284.24±1.21a2.08±0.670.38±0.671.58±1.23a5.18±0.89

3 讨论

3.1VCIND患者的诊断和认知障碍特点非痴呆型血管性认知功能障碍(VCIND)是近年来提出的血管性痴呆(VaD)的早期阶段，VCIND主要是以注意力和执行功能受损为主，而记忆损害相对较轻，同时伴有不同程度的日常生活能力受累［6－7］。VCIND出现记忆损害的原因可能是由于血管性病变破坏了与记忆相关的海马-内侧颞叶-皮质下环路，或与血管病变导致的海马和皮质萎缩有关［8－9］;而执行功能是一个广泛联系的网络，涉及顶叶、扣带回、运动前区、枕叶、颞叶、皮质下结构(基底核和丘脑)等部位，所以这些部位的梗死或缺血性改变都可能出现执行功能的缺损［10］。研究已证实丘脑-皮质通路、顶下小叶至Broca和Wernicke区的弧形神经纤维束间接通路、执行空间定向行为的背侧顶额网状结构以及具有记忆和情绪功能的边缘网状结构等纤维传导通路的存在［11］。非痴呆型血管性认知障碍的存在意味着患者目前的认知功能已出现问题且预示着将来可能进一步恶化，但是如果能早期得到诊断和治疗，病程的进展可以逆转，从而可以延缓血管性痴呆的发生。因而为进一步探讨血管性认知障碍患者的早期诊断意义及早期预防性治疗，本实验对此类患者进行认知康复训练前后认知功能的对比研究，结果显示:VCIND患者早期认知功能即有损害，且执行功能、注意力和延迟回忆力损害较明显，与国外的一些研究结果相符。

3.2康复训练的疗效研究证实有效的功能训练可促进脑卒中后脑功能的重组，从而改善认知状态［12］，而且肢体的活动可使相应皮层的血流量增加，给神经元的再生和重塑提供一个良好环境。脑卒中患者的早期认知障碍是康复治疗后生活独立能力的重要因素［13］，在发病早期即给予及时适当的康复治疗，有助于患者神经功能缺损的恢复。本研究结果显示，认知障碍患者在早期进行系统有效的认知康复训练后MMSE、MOCA量表评分均明显提高，且比常规康复训练提高明显，差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)，所以认知康复介入越早，患者的功能恢复和整体疗效就越好。

因此，对可疑血管性认知障碍患者进行早期的诊断，并进行早期认知功能的康复训练，可望降低血管性痴呆的发病率、延缓其发生、提高患者的生活质量。

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R741.05

B文献标识码:1004-7115(2015)11-1266-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.11.025

2015-03-18)

刘云霞，女，硕士研究生，主要研究方向:神经康复。

吕少萍，女，博士研究生，副主任医师。