超声引导下腋路臂丛神经阻滞在自体动静脉内瘘成形术中的应用*

岳冬梅 刘 苏 苏 明 齐敦益

(徐州医学院附属医院麻醉科，江苏徐州221002)

超声引导下腋路臂丛神经阻滞在自体动静脉内瘘成形术中的应用*

岳冬梅 刘 苏 苏 明 齐敦益

(徐州医学院附属医院麻醉科，江苏徐州221002)

目的探讨超声引导下腋路臂丛神经阻滞在自体动静脉内瘘成形手术中的麻醉效果及安全性。方法选择拟实施自体动静脉内瘘成形手术的患者40例，随机均分为盲探法腋路臂丛阻滞组(A组)及超声引导下腋路臂丛阻滞组(B组)，每组20例，两组均给予1%氯普鲁卡因注射液与0.375%罗哌卡因注射液的混合液30ml;观察患者的阻滞完成时间、阻滞持续时间及术中的麻醉效果。结果B组患者的神经阻滞完成时间较A组短，阻滞持续时间较A组长，麻醉效果优于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论超声引导下腋路臂丛神经阻滞起效较快，维持时间较长，麻醉效果确切，更适用于自体动静脉内瘘成形手术。

超声引导;臂丛神经阻滞;动静脉内瘘成形术

血液透析是终末期肾功能衰竭患者常用的治疗方法之一，自体动静脉内瘘是目前公认的维持性血液透析患者的最佳血管通路［1］。自体动静脉内瘘成形术的麻醉方法可选择局部浸润麻醉或臂丛神经阻滞，研究表明臂丛神经阻滞可有效减轻手术疼痛，提高动静脉内瘘成形术的成功率［2］。传统的臂丛神经阻滞采用盲探法，常需要反复穿刺才能够探及“异感”，有潜在的损伤神经及血管的风险;超声引导下的臂丛神经阻滞可利用超声显像分辨出神经及周围组织，并可在实时引导下将穿刺针至于靶神经旁，直观的看到局麻药的扩散，减少穿刺次数及并发症的发生［3］。本研究尝试在超声引导下行腋路臂丛神经阻滞，观察其在自体动静脉内瘘成形术中的麻醉效果，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究经医院伦理委员会批准。选择2014年5月至2015年4月因慢性肾功能衰竭需长期血液透析治疗自愿行自体动静脉内瘘成形手术的患者40例，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，其中男性29例，女性11例，年龄22～65岁，随机分为盲探法腋路臂丛神经阻滞组(A组)及超声引导下腋路臂丛神经阻滞组(B组)，每组20例。患者均需排除严重的系统性疾病如心功能衰竭等，未合并神经性病变，无严重的凝血功能异常，无局麻药物过敏史。

1.2方法患者常规禁饮禁食，入室后行ECG、BP、SPO2监护，开放外周静脉输液通路，取平卧位，术侧上肢外展，屈肘90°(敬军礼位)，腋窝处消毒铺巾。A组患者取腋动脉搏动最高点处为穿刺点，左手食指与中指将腋动脉固定在肱骨上，右手持针沿腋动脉上缘斜向腋窝方向进针，至有筋膜突破感且穿刺针针头随腋动脉搏动摆动，回抽无血后注入1%氯普鲁卡因注射液与0.375%罗哌卡因注射液的混合液30ml，注射完毕可见梭形包块，证明局麻药注入腋鞘内，按摩局部，帮助局麻药扩散。B组患者使用飞利浦M2540R彩色超声多普勒仪，使用高频线阵探头(8～12MHZ)，超声探头涂抹耦合剂并用无菌手套包裹，在胸大肌和肱二头肌交接处将超声探头长轴与腋动脉垂直相交放置。在超声图像上先寻找腋动脉，腋动脉周围可见臂丛神经束包绕;采用短轴平面内法分别穿刺定位肌皮神经、正中神经及桡神经，回抽无血后分别注射1%氯普鲁卡因注射液与0.375%罗哌卡因注射液的混合液10ml，总量30ml，注药过程中依据药物的扩散情况调整针尖位置，使局麻药尽量包绕目标神经［4－5］。

1.3观察指标观察患者的阻滞完成时间(注药后至针刺手术区域痛觉完全消失的时间)，阻滞持续时间(痛觉完全消失至患者手术区域开始出现疼痛的时间);阻滞完成后30min切皮开始手术，记录患者术中的麻醉效果:Ⅰ级指神经阻滞效果完善，无疼痛及不适，生命体征稳定;Ⅱ级指神经阻滞效果基本满意，有轻微疼痛或不适，辅助应用麻醉性镇痛药物后效果好，生命体征基本平稳;Ⅲ级指神经阻滞效果欠佳，患者诉疼痛，血压心率波动较大，辅助应用麻醉性镇痛药物后仍有疼痛，尚可完成手术;Ⅳ级指神经阻滞无效，疼痛明显，无法耐受手术，需更改麻醉方法［3］。观察并记录神经阻滞后24h内不良反应及并发症的出现情况。

1.4统计学分析应用SPSS15.0软件进行统计学分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，等级资料的比较采用秩和检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者年龄、性别构成、体重及手术时间等一般情况差异均无统计学意义(P＞0.05，见表1)。B组患者的神经阻滞完成时间较A组短，阻滞持续时间较A组长，麻醉效果优于A组，差异有统计学意义(P＜0.05，见表2)。两组患者神经阻滞后24 h内均未出现明显的出血、血肿、局麻药毒性反应及神经损伤等不良反应。

表1 两组患者一般情况的比较(n=20，±s)

表1 两组患者一般情况的比较(n=20，±s)

组别性别(男/女)年龄(岁)体重(Kg)手术时间(min) A组15/544.85±2.2763.70±1.8573.05±3.85 B组14/644.45±3.0267.05±2.4279.50±3.28 P 0.720.920.280.21

表2 两组患者麻醉效果比较(n=20)

3 讨论

传统的盲探法臂丛神经阻滞需依据神经的解剖进行体表定位，由于个体差异及解剖变异的存在，盲目性较大;腋路臂丛神经阻滞由于神经血管束被结缔组织分成多个间隔，阻碍了药物的扩散易于出现阻滞不完善;且反复穿刺易于损伤血管神经。随着多普勒超声技术和设备的发展，超声成像可清楚的显示外周神经和邻近组织结构，并可实时观察到穿刺针尖及注药情况;这样就可以提高神经阻滞的效果，同时可以防止和观察到一些危险情况，如药物注入血管或神经内，减少不良反应的发生，提高患者的满意度，已成为区域阻滞常用的辅助工具［6］。腋路臂丛神经相对比较表浅，正中神经、尺神经、桡神经紧邻腋动脉壁，肌皮神经的走形具有特征性的形状变化，即近动脉处呈圆形，至喙肱肌内呈扁平形，穿出动脉呈三角形［7］;腋窝区操作空间较大，所以超声引导下腋路臂丛神经阻滞较容易实施。本研究我们观察到在超声引导下可以在直视下将局麻药注射在靶神经周围，故神经阻滞起效较快且维持时间较长;大部分患者无需应用麻醉性镇痛药物即可完成手术，麻醉效果满意，利于术者的操作，且动静脉血管适度扩张，可有效避免血管痉挛，提高了内瘘手术的成功率。

综上所述，超声引导下腋路臂丛神经阻滞较盲探法腋路臂丛神经阻滞具有起效较快，维持时间较长，麻醉效果更确切等优点，更适用于自体动静脉内瘘成形手术。

［1］徐元恺，张丽红，张文云，等.前臂腕部自体动静脉内瘘成熟状态的初步研究［J］.中华肾脏病杂志，2014，30(11):841－845.

［2］叶晓敏，叶仙华，胡丹红.臂丛神经阻滞在动静脉内瘘成形术中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2014，30(11):1095－1097.

［3］卜祥梅，王波，王耀岐.超声引导下臂丛神经阻滞麻醉效果观察［J］.山东医药，2015，55(3):103－104.

［4］Ustuner E，Y lmaz A，zgencil E，et al.Ultrasound anatomy of the brachial plexus nerves in the neurovascular bundle at the axilla in patients undergoing upper－extremity block anesthesia［J］.Skeletal Radiol，2013，42(5):707－713.

［5］谢红，王琛，刘岗，等.超声引导下神经阻滞(一)［J］.实用疼痛学杂志，2010，6(5):363－367.

［6］邓小明，曾因明，译.米勒麻醉学［M］.7版.北京:北京大学医学出版社，2011:1662.

［7］Retzl G，Kapral S，Greher M et al.Ultrasonographic findings of the axillary part of the brachial plexus［J］.Anesth Analg，2001， 92(5):1271－1275.

Application of ultrasound-guided axillary brachial plexus block in patients undergoing arteriovenous fistula angioplasty

YUE Dong-mei LIU Su SU Ming QI Dun-yi
(Dept.of Anesthesiology，Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College，Xuzhou 221002，China)

Objective:To assess the efficacy and safety of ultrasound-guided axillary brachial plexus block in patients undergoing arteriovenous fistula angioplasty.Methods:Forty patients accepted arteriovenous fistula angioplasty were equally randomized into 2 groups，anatomic localization for axillary brachial plexus block(Group A)and ultrasound-guided axillary brachial plexus block(Group B).The mixture of 1%chloroprocaine and 0.375%ropivacaine was injected in the two groups，with 30ml respectively.The block completion time，the block duration and the anesthetic effect were compared between the two groups.Results:Compared with Group A，the block completion time was shorter，the block duration was longer，and the anesthetic effect was superior in Group B(P＜0.05).Conclusion:The ultrasound-guided axillary brachial plexus block applies to patients undergoing arteriovenous fistula angioplasty，with the advantages of rapid onset，long duration and perfect anesthetic effect.

ultrasound-guided;brachial plexus block;arteriovenous fistula angioplasty

R614

A文献标识码:1004-7115(2015)11-1230-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.11.010

2015-03-18)

岳冬梅(1982－)，女，江苏铜山人，主治医师，硕士，主要从事临床麻醉工作。