血管内超声在急性冠脉综合征中的运用价值

杨有东,顾成圻

血管内超声在急性冠脉综合征中的运用价值

杨有东,顾成圻

目的分析急性冠脉综合征患者冠状动脉造影(CAG)及血管内超声(IVUS)检查数据,探讨血管内超声在定量分析冠状动脉临界病变管腔狭窄率,斑块性质,评价经皮冠状动脉介入(PCI)治疗效果中的作用。研究血管内超声(IVUS)在急性冠脉综合征(ACS)临界病变中的应用价值。方法2010年1月—2014年3月大同市三医院心内科32例根据临床表现诊断为ACS患者,行冠状动脉造影评估患者左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)的管腔狭窄情况;冠状动脉造影发现狭窄≥70%病变直接行PCI,临界病变血管段进行IVUS检测,观察血管壁的形态结构,分析动脉粥样硬化斑块的类型、性质及其狭窄程度,对符合PCI干预指征的病变行PCI术。PCI术后行IVUS检查即刻评价支架置入是否理想、是否合并手术并发症。结果32例患者中CAG发现冠脉血管12支17处病变管腔直径狭窄率≥70%,予直接行支架植入术,共植入17枚支架;CAG测得38处管腔直径狭窄率为50%～70%(临界病变),经IVUS测得有33处病变管腔狭窄率≥70%,涉及28位患者,共置入33枚支架,单支架23例,双支架5例;③CAG与IVUS检测的38处临界病变处直径狭窄率及管腔面积狭窄率(斑块负荷)比较,IVUS测值显著高于CAG测值有统计学意义(P<0.01)。术后行IVUS检查示均显示支架完全贴壁、扩张充分、展开均匀、完全覆盖病变,未发现冠脉内夹层形成、壁内血肿、支架断裂等PCI术后并发症。结论CAG不同程度地低估了冠状动脉临界病变狭窄,IVUS与CAG相比发现的临界病变管腔狭窄率诊断更精确。IVUS对斑块定性较CAG更优。更能准确选择临界病变支架置入的适应证。IVUS能明确冠状动脉临界病变的性质和狭窄程度。

急性冠脉综合征;冠状动脉造影;血管内超声;经皮冠状动脉介入

血管内超声(IVUS)临床应用于20个世纪末,可以更精确测量冠状动脉病变处管腔狭窄情况,指导冠状动脉临界病变的治疗选择,并即刻评估发现冠状动脉病变处支架置入术后并发症。IVUS对临界病变的斑块性质,面积狭窄率可以准确的定量及定性分析,从而指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年1月—2014年3月大同市三医院心内科32例根据临床表现诊断为急性冠脉综合征(ACS)患者,经冠脉造影(CAG)确诊为冠脉临界病变患者。行冠状动脉造影评估左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)的管腔狭窄情况。入选标准:有典型胸痛症状、心电图有ST-T段改变,心脏标志物检查肌钙蛋白或CK、CK-MB高于正常上限值2倍以上,量化冠状动脉造影分析管腔狭窄率为50%～70%的ACS患者32例。不稳定型心绞痛13例,急性心肌梗死19例,急性ST段抬高型14例,非ST段抬高型心肌梗死5例。男21例,女11例,年龄32岁～73岁(58.1岁±10.4岁);合并高血压19例,糖尿病12例,血脂异常24例;吸烟14例,有家族史8例。排除标准:有CAG检查禁忌证者,如不能控制的充血性心力衰竭、严重心律失常、冠脉搭桥术后、冠脉三支弥漫病变及慢性闭塞性病变,发热及急性感染、严重肝肾功能损害、严重肺部疾病、周身动脉硬化、凝血功能障碍、碘制剂过敏等。评估患者心血管疾病危险因素:高血压(140/90 mmHg);高胆固醇血症(总胆固醇水平>220 mg/d L);糖尿病空腹血糖水平>126 mg/dL,正服用降糖药或胰岛素或联合用降糖药及胰岛素);吸烟(≥10支/天,并且持续1年以上)。

1.2 量化冠脉造影(QCA) 常规经桡动脉穿刺插入5F TIG共用造影导管,依次行左右冠状动脉造影,多体位投照观察造影,同步记录造影图像。

1.3 IVUS检查和图像分析 对冠状动脉造影所确定的靶病变血管共38处进行IVUS检查。全部过程录像记录以供脱机回放分析和存档。利用IVUS软件对病变定量:测量病变处直径狭窄率(DS),参考管腔直径(RD),最小管腔直径(MLD)及最小管腔面积(MLA)及面积狭窄率(AS),对于MLA<4.0 mm2的患者,给予介入治疗[1]。

1.4 观察指标及临床处理 对于直径狭窄率>70%的病变直接行PCI治疗,术后再行IVUS检测。32例患者中38处临界病变行IVUS检查,检测斑块负荷。将测量所得管腔最窄处横断面狭窄率与CAG检测狭窄率比较差异性。对符合PCI干预指征的病变行PCI术,术后再行IVUS检测。IVUS评估PCI术后并发症:冠脉内夹层形成、壁内血肿、支架断裂等。

1.5 统计学处理 选用统计软件SPSS14.0。计量资料先对其进行正态性检验,如果呈正态分布,则采用均数±标准差(±s)表示,两组均数比较采用配对t检验;若呈偏态分布,则采用中位数(5%～95%)表示,两组均数比较采用秩和检验。计数资料用百分比或率表示,采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 冠状动脉造影情况 32例患者CAG发现17处病变管腔直径狭窄率≥70%,38处临界病变,共有病变55处。详见表1。

表1 32例患者冠脉造影LM、LAD、LCX、RCA不同程度狭窄病变数

2.2 CAG与IVUS测量指标对比(见表2、表3)

表2 两种方法对病变血管直径及直径狭窄率比较(±s)

表2 两种方法对病变血管直径及直径狭窄率比较(±s)

指标CAG(n=38)IVUS(n=38)P病变最窄处血管直径(mm)1.47±0.14 1.41±0.12 0.1381参考管腔直径(mm)3.26±0.22 3.02±0.18 0.0997病变最窄处血管直径狭窄率(%)45.66±11.42 69.64±7.251)0.002面积狭窄率(%)57.21±9.68 70.22±6.361)0.004与CAG相比,1)P<0.05。

表3 55处病变中CAG与IVUS对斑块性质检出率例

2.3 IVUS对指导冠心病治疗的应用价值 CAG测得38处管腔直径狭窄率为50%～70%(临界病变),经IVUS测得有33处病变管腔狭窄率≥70%,涉及28位患者,共置入33枚支架,单支架23例,双支架5例。32例病例中,冠脉造影测得病变管腔狭窄率>70%病变涉及冠脉血管12支,病变17处,共植入17枚支架,临界病变38处,经IVUS指导达手术标准行PCI术的有33处,共置入33枚支架。33处IVUS测得病变管腔狭窄率>70%处直接置入支架后再行IVUS检查PCI术后并发症。所有术后即刻IVUS检查均显示支架完全贴壁、扩张充分、展开均匀、完全覆盖病变,未发现冠脉内夹层形成、壁内血肿、支架断裂等PCI术后并发症。另外5处未达支架植入标准的患者共4例予药物治疗,暂不予介入干预。

量化分析冠脉造影结果,32例患者中单支病变共有19例(59.38%),患双支病变8例(25%),其中三支病变5例(15.62%),有38处临界病变,病变血管段左主干占2处,前降支占18处,回旋支占11处,右冠状动脉占7处。在所有病例中,最小管腔面积为(70.22±12.36)mm2,IVUS提示有33处病变最小管腔面积≤4.0 mm2,对这些病变成功置入冠脉支架,余5处>4.0 mm2,未达到置入支架指征,患者进行强化药物治疗。

3 讨 论

血管内超声是将微型化的超声换能器置入血管内,再用超声原理经导管内设的电子成像系统显示血管内横截面图像,明确血管内及其周围组织的结构,是一种有创性断层显像技术[2],1960年,Cieszgnski首先发明了一种用于心内超声测量的导管。1969年Benchim o l等[3]利用连续多普勒探头的导管,检测到人冠脉血流信号。1971年,Bom发明了电子相控阵型超声换能器,为IVUS的临床应用奠定了基础。1988年Hodgson、pand和Yock等,将IVUS研究首先应用于临床,指出利用IVUS可以观察冠脉血管内斑块具体性质,提出血管造影的不足之处。我国IVUS技术开始大量应用是在20世纪80年代末,由于ACS患者发病率逐年增高,CAG已不能满足临床需要,IVUS使用越来越普及。

IVUS仪器的组成部分包括超声导管和图像处理系统。据回声强弱不同判断病变性质[4]。VALCANO公司开发的虚拟组织成像,通过四种不同颜色区别斑块性质。最小管腔面积(MLA)是冠状动脉内膜以内所围绕的最窄处管腔面积,参考面积是指其近端10 mm以内正常管腔面积[5]。Nishioka等[6]认为MLA≤4.0 mm2是有意义的冠状动脉狭窄简单而准确的标准。重构指数(RI)为病变处EEM-CSA与参考血管段的平均面积之比。RI>1为正性重构,RI<1为负性重构,参考段血管面积是受检血管近端或远端10 mm内管腔面积最大的血管面积[7]。冠脉临界病变一直是困扰介入医生的难题,IVUS对临界病变的性质和程度判断可为临床治疗决策制定提供重要参考,有研究表明[8-10],IVUS并发症发生率在1%～3%。本研究未发现IVUS检查并发症,有可能是因为病例数目太少了。没有对患者进行术后随访,难以评估长期治疗效果及发现晚期支架贴壁不良等PCI术后并发症。

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R541 R256

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.05.031

1672-1349(2015)05-0646-03

2014-10-30)

(本文编辑 王雅洁)

山西省大同市三医院(山西大同037008)