深化江苏公立医院改革需要综合诊治

刘亮亮

公立医院改革是医改的重点和难点，是解决群众看病难、看病贵的关键环节。当前，公立医院改革已步入攻坚期和深水区，改革的综合性和复杂性进一步显现，深层次矛盾和问题亟须解决。在此形势下，抓住江苏被列为全国省级医改试点的重大机遇，突出问题导向，找准选好改革切入点，积极探索符合中国国情、具有江苏特点的改革路子，推进公立医院改革实现率先突破，对于深化江苏医改、增进民生幸福和助推“两个率先”具有十分重要的意义。

一、公立医院改革的江苏实践及瓶颈制约

近年来，江苏坚持把医疗卫生作为保障和改善民生的着力点，全面落实中央深化医改的部署要求，坚持“试点先行、总结完善、面上推广”的改革思路和“统筹安排、突出重点、循序推进”的基本路径，创造性地开展工作，力求在公立医院深化改革上寻求突破。一是政策引领，完善制度体系。先后出台了《江苏省公立医院改革实施指导意见》、《江苏省县级公立医院综合改革试点工作指导意见》、《江苏省医疗机构设置规划指导意见》、《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的实施意见》、《江苏省关于建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构之间上下联动分工协作机制的意见》等重要政策性文件。二是试点引导，破解突出问题。在全国率先启动县级公立医院综合改革，先后选取了镇江、南京、苏州和新沂、启东、建湖等15个县（市、区）作为先行军进行改革试点，为全省树立样板。全省所有政府办和95.96%的非政府办基层医疗卫生机构实行了基本药物零差率销售，县级医院门诊费用和住院费用同比分别下降约15%和10%。三是典型引路，探索改革路径。作为“两江试点”之一和第一批公立医院改革国家联系试点城市，镇江通过组建康复、江滨两个医疗集团，优化医疗资源配置，提升公立医院效率效益；在全市二级以上非营利性医疗机构同步实施医药价格“四降一提一试行”综合改革，实现了药品零差率销售，逐步理顺医药服务价格；依托医疗集团举办社区卫生服务中心，实行县乡联动、镇村一体化管理，建立医院与基层医疗卫生机构之间的“上下联动”双向转诊机制，重构医疗服务体系，改变群众就诊模式。在2013年全国公立医院改革试点评估中，镇江位列17个国家级首批试点城市第一。

江苏开展公立医院改革试点以来，人民群众看病就医的公平性、可及性和便利性得到改善，看病难、看病贵的问题有所缓解，但随着改革的不断深化，利益格局深刻调整，体制性障碍更加突出。

医疗资源布局结构不尽合理。近年来，江苏医疗资源统筹发展水平逐年提高，但由于医疗卫生历史形成的“条块分割”式管理和取消“以药养医”后地方财政负担的不断加重，医疗资源配置不均衡性现象仍未彻底改观。表现为：一是苏南、苏中、苏北人均医疗资源总量分配不均。2008～2013年，苏南每千人口床位数分别比苏中、苏北高12.46%～10.17%和43.68%～9.70%，每千人口卫生技术人员数分别比苏中、苏北高16.16%～22.76%和53.26%～23.64%。二是农村与城市人均医疗资源差距进一步扩大。城市和农村的每千人口卫生技术人员数差距由2008年的2.80人增加至4.03人，差距扩大了43.93%。三是基层医疗服务机构与医院之间缺少有效调控。医疗资源过度向大型公立医院聚集，使公立医院走上了一条资源投入型发展之路，医疗同质化无序竞争日益加剧，基层医疗服务网底建设亟待加强，资源不足与浪费现象并存。2013年，江苏乡镇卫生院数量较2008年下降24.91%，而800张及以上床位大型公立医院数却连续6年增长，总数位居全国第二。

多元化办医格局尚未形成。“加快形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制”是公立医院改革试点的一项主要内容。近年来，江苏加快推进民营医疗机构建设，民营医院数已占全省医院总数的64.50%，总量位居全国第一。但也存在一些问题：一方面，民营医院办院规模总体偏小，整体实力不强。全省民营医院中，100张床位以上的综合医院和50张床位以上的专科医院不多，民营医院床位数仅占全省医院床位总量的25.72%。另一方面，民营医院人力资源匮乏，服务能力有限。由于内部管理能力不足以及与公立医院不平等的配套政策，民营医院对卫生技术人员的选择余地狭窄，高技术人才不断流失，队伍结构无法稳定，合理的专业技术人才梯队难以形成，医疗服务水平和群众认可度很难提高。政府对改革的财政投入仍显不足。近年来，江苏各级财政投入医改资金年平均增长达34.62%，但由于财政投入的“一事一议”和医院总收入的快速增长对财政投入效应的部分抵消，现有财政投入仍难以支撑公立医院良性补偿机制的常态化运转。2008年至2012年，江苏公立医疗卫生机构总收入中财政补助占比均低于全国平均水平，其中，2012年比全国低2.36%。财政投入不足制约了补偿机制的深化改革，“以药补医”局面尚未扭转，“举债办医”矛盾难以缓解。据测算，目前大部分服务项目的价格只有医疗成本的40%左右，无法合理体现医务人员的技术劳务价值；公立医疗卫生机构资产负债率仍呈逐年递增趋势，已由2008年的29.61%上升至2013年的42.67%。

医疗卫生技术人才依然短缺。2012年末，全省共有卫生技术人员396071人，每千人口卫生技术人员数为5人，虽然比2008年的3.94人增长了26.90%，但从2008～2012年，江苏每千人口卫生技术人员数每年均比同期东部地区（八省三市）平均数低6～14个百分点，仅与全国平均水平基本持平。人才不足的“短板”逐年累加，严重制约江苏医疗卫生服务能力的全面提升和现代医疗卫生体系的加快构建。公立医院人员编制相对不足，目前仍沿用1978年国务院《综合医院组织编制原则实行草案》的规定，依照床位设置规模和临床科室床位设置比例确定人员编制数，无法适应群众对医疗服务需求日益增长和加快建设现代医疗卫生体系的发展要求。

二、国内公立医院改革的经验借鉴

三明：“三医联动”统筹改革模式。福建三明是全国首个在所有县级（含县级）以上公立医院进行综合改革的地级市。对全市22家县级以上公立医院在分配机制、药品采购、医院管理等方面，进行了“医疗、医保、医药”“三医联动”改革。改革收入分配制度，增强内生动力。实行年薪制与绩效考核，制定5大类34项医院考核体系和以工作量、医德医风为指标的岗位评价体系。统筹医保管理，加大外部推力。成立医保基金管理中心，统筹职工医保、城镇居民医保和新农合基金，由中心与医院结算费用，加大基层医疗卫生机构医保报销比例，引导常见病、多发病在普通门诊就医报销。强化药品监管，优化改革环境。在取消药品加成的同时，实行“院长负责制”药品备案采购，建立采购药品重点监控机制，从源头治理药品“回扣”，同时，控制患者医药总费用，明确门诊处方限量，挤压价格水分，消除医疗产业“灰色地带”。

芜湖：“医药分开”二次改革模式。安徽芜湖在2013年全国公立医院改革试点评估中位列第二。芜湖通过二次改革，探索破除“以药补医”机制的实现形式。第一次改革重点是实行医药机构分离，切断利益链条。成立人事权独立的药管中心，将医院药剂科划归药管中心管理，变更医院药房为药品调配中心，统一实行药品网上招标采购和收支两条线管理，降低采购成本，控制药品价格。成立由医院院长组成的药品采购管理委员会，集体决定药品的采购管理，由卫生、药监、物价、审计等部门进行常态化联合监督，规范采购行为。第二次改革核心是实行医药机制性分开，重塑管理体制。将药剂科重新回归医院管理，化解药事服务滞后、人员考核困难、积极性难以调动等问题，并通过改革医院财务制度，保证医院药品收支的两条线管理。建立药品采购供应管理信息系统，实现医院药剂科、配送商和药管中心的互联互通，“资金结算流”与“药品配送使用流”全程网上流转，并由药管中心履行监管职责。

上海：“建、转、办、合”资源优化模式。上海市是卫生部的“部市合作”城市。“建”：推进“5+3+1”郊区三级医院建设。在郊区新建5家三级医院，提升3个区中心医院等级，迁建1家三级医院。项目由市、区两级政府出资，全额保障基建、开办和运行经费。“转”：促进部分二级医院功能转型。通过部分公立医疗机构的功能转型，盘整存量资源，优化康复医学、老年护理等资源配置，突出公立医疗机构的公益性，满足医疗资源的多样化需求。“办”：鼓励民营资本办医。积极发展和鼓励社会资本参与医学园区建设，试点境外投资者通过新设或并购方式设立外资独资医院，引入国际竞争，提升医疗水平。“合”：探索建立区域医疗联合体。建立瑞金—卢湾、新华—崇明两个医疗联合体，通过双向转诊、先进医疗设施共享、互为确认检查项目、派出专家业务指导等形式开展多元合作。

三明、芜湖和上海的实践对江苏深化公立医院改革具有重要启示：要加强政策联动。应统筹谋划公立医院改革与医疗保障体系、药品供应保障体系和医疗服务体系建设的联动，注重协同配合，增强整体效果，防止畸重畸轻、单兵突进。要注重聚焦发力。应注重发挥政治体制优势，创新“医药分开”的实现形式，改革公立医院补偿机制。要强化资源调控。充分发挥政府“有形手”和市场“无形手”的资源配置作用，通过迁建、整合、转型和改制等方式优化医疗资源结构布局，对地区医疗资源实行分类管理、统一规划和准入，满足群众多层次、多样化的医疗卫生需求。要有效调动积极性。要保障医务人员的合法利益，完善分配激励机制，逐步扩大医务人员合理的收入空间和成才通道。

三、深化江苏公立医院改革

随着江苏民生幸福工程建设的深入推进和医疗卫生体系的不断完善，迫切要求创新体制机制，破除利益樊篱，加快推动公立医院改革向纵深挺进。

着力构建科学的分级诊疗模式。建立基层首诊、分级医疗、双向转诊的就医秩序是优化医疗资源布局结构的重要手段。实施医疗资源的纵向整合。建立以大型医疗机构为龙头，以人才、技术、设备等资本为纽带，横向吸纳二、三级综合医院、专科医院，纵向整合社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室等基层医疗卫生机构，逐步形成纵向一体化的医疗服务体系。深化对口支援，加强大医院与基层医疗卫生机构间的上下联动，促进医疗资源纵向流动。推动医保报销向基层倾斜。在控制医保付费总额基础上，扩大医保对基层医疗卫生机构补偿项目范围，对规范的基层转诊实行差别化医保结算，对合规的医院下转诊疗提高报销标准，拉开基层医疗卫生机构与医院间的报销比例差别，建立合理的就医秩序，引导一般诊疗下沉到基层。统筹医疗资源的规划建设。制定区域性卫生发展规划和医疗机构分类设置方案，统筹苏北、苏中与苏南、城市与农村、公立与民营医疗资源的配置，明确政府办医类别、数量和标准。统筹基层医疗卫生机构建设专项资金，重点投向农村和社区卫生等薄弱环节，不断筑牢基层医疗网底。严格控制大型公立医院单体扩张，避免医疗资源过度集中降低整体医疗效率。建立科学的价格形成机制。完善价格综合改革政策，建立以合理成本定价为基础的价格形成机制，对不同级别医疗机构和医生提供的服务，实行分级、分等定价，形成价格差距，利用价格杠杆促进分级诊疗。

强化公立医院财政投入的统筹联动。落实财政补助政策，关键是注重财政投入与医保报销、绩效考核和医药价格等政策的协同。建立政府主导的多元卫生投入机制。明确政府、社会与个人的卫生投入责任，确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供，基本医疗服务费用由财政、医保和个人三方合理分担，特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付。制定与财政补助挂钩的绩效考核办法。对医院和医务人员分别开展社会评价考核与岗位绩效考核，医院考核结果与财政补助经费和院长收入挂钩，医务人员考核结果与财政核定的工资总量和个人绩效工资挂钩，对服务质量好、社会评价高的单位与个人适当提高补偿金额与奖励薪酬。强化对公立医院医药价格的监督。实行公立医院财务集中管理，加强费用核算与控制。强化对医疗服务收费和药品价格的监管，及时查处为追求经济利益的不合理用药、用材和重复检查等行为。优化政府财政投入方式。建立财政投入的稳定增长机制，保证财政卫生事业支出绝对量和占财政总支出相对量的双重增长，注重财政预算直接投入与社会保险筹资的有效结合，切实增加投入总量。调整财政支出结构，对医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障救治、救灾、支援基层等公共服务经费；将核定的公立医院长期债务纳入政府性债务统一管理；加大对经济薄弱地区的财政转移支付和对中医药、精神病治疗的差别化投入。

加快建立可持续的医疗技术人才保障机制。深化公立医院改革，必须加快建立一整套可持续的人才保障机制，培养一批优秀医疗技术人才，提升医疗服务水平，加快推进改革进程。建立适应行业特点的人事薪酬制度。针对医疗卫生行业高技术、高风险的特点，改革完善收入分配制度，合理提高人员经费支出占业务支出的比例，着力体现医务人员的技术劳务价值。建立医务人员混合型薪酬结构，在绩效工资之外，拓宽医务人员通过劳动付出获得报酬的合法渠道。建立医疗纠纷处置长效机制。加强医疗纠纷调处和医疗责任制度建设，搭建医患沟通桥梁，畅通投诉渠道，完善人民调解制度等第三方调解机制，出台医患纠纷预防与处置的地方性法规，保障医患双方合法权益。严厉打击伤害医务人员和“医闹”等违法犯罪行为，依法维护正常的医疗服务秩序。建立住院医师规范化培训制度。加强医疗技术人才培养，建立以全科医生为重点的住院医师规范化培训制度，实现医师培养的标准化、规范化和同质化，为提高医务人员业务水平创造平台，切实提升医疗服务质量。

进一步加大非公立医疗机构扶持力度。形成多元化办医格局，关键是要积极促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的格局。拓宽社会资本办医空间。在规划中为非公立医疗机构留出足够空间，优先满足非营利性医疗机构建设需求。积极稳妥开展公立医院转制为非公立医疗机构试点，适度降低公立医院比重，引导社会资本以多种方式参与部分公立医疗机构的改制重组。降低社会办医准入门槛。建立公开、透明、平等、规范的社会办医准入制度。降低举办主体要求，放宽中外合资、合作办医和外资独资办医条件。完善社会办医在土地、财税、价格等方面的配套政策，引导企业、慈善机构、基金会等以多种形式参与投资，支持社会资本投向资源稀缺及满足多元化需求的医疗服务领域。提高非公立医疗机构政策待遇。非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节价。在医保定点、重点专科建设、技术准入、医院评审和大型医用设备购置等方面对非公立医疗机构和公立医疗机构实行同等对待政策。支持引进和培养人才，将非公立医疗机构所需专业人才纳入当地人才引进总体规划，享有当地政府规定的引进人才同等优惠政策。推进医师多点执业。完善医师多点执业管理办法，明确多点执业医师原单位与执业医师、多点执业单位之间的权责和利益关系。放宽多点执业职称限制，鼓励医师在公立与非公立医疗机构之间自由选择多点执业，将医生由“单位人”变为“行业人”，优化医疗技术人才的资源配置，缓解非公立医疗机构人才不足、流动频繁的压力。

（作者单位：江苏省人民政府研究室社会处）

责任编辑：戴群英